作者：趙志華

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導語

本文詳細報告一例通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學（超聲與CT）綜合診斷，并經(jīng)由手術成功救治的右外葉肝扭轉病例，旨在結合文獻探討其病因、診斷思路、治療策略及預后，以期為臨床獸醫(yī)應對該急癥提供寶貴的借鑒經(jīng)驗。

摘要

兔肝扭轉是一種危機生命的急性疾病，主要表現(xiàn)為肝葉血管梗死、壞死及腹腔積液，甚至休克。其病因復雜，潛在原因包括飽食后劇烈運動、高處跌落、先天韌帶松弛、腫瘤、腹腔內(nèi)其他器官腫脹等。此外，肝臟疾病如寄生蟲或細菌感染，也會增加肝扭轉的風險。本病需通過手術切除壞死肝葉進行治療。肝扭轉在垂耳品種和幼年雄兔中更常見。本文報告一例因肝酶升高轉診至本院，經(jīng)診斷后確診為肝扭轉并進行手術治療的病例，結合該病例對其診斷與治療過程進行分析探討。

關鍵詞：兔；肝扭轉；肝葉切除；影像學診斷

一、病例信息

1.1主訴

患兔于外院檢查發(fā)現(xiàn)丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高至400 U/L以上，伴食欲減退、精神萎靡及糞便顆粒變小。27日下午剃毛后精神狀況轉差，剃毛

前精神、食欲及大小便均正常。

1.2臨床檢查

精神沉郁，可視黏膜顏色淡粉，腹部觸診質硬、敏感，右側前腹部觸診團塊。

二、診斷

2.1實驗室檢查

血常規(guī)：提示輕度貧血，結果如表1

表1血常規(guī)

2.2影像學檢查

1）超聲檢查

超聲提示肝臟腫大，彩色多普勒顯示局部肝葉血供減少，考慮局部肝葉梗死、肝臟扭轉、肝炎等，建議結合高階影像學檢查或開腹探查。結果如圖1

圖1 超聲檢查

超聲描述：肝臟形態(tài)偏大，肝緣 呈鈍圓形，局部肝葉實質回聲欠均勻，彩色多普勒血供不豐富；膽囊透聲度良好，囊壁無增厚，膽管無擴張。

超聲提示：肝臟腫大、疑局部肝葉梗死、扭轉、肝炎等，建議結合高階影像學檢查或開腹探查等綜合評估。

2）高階影像學檢查（CT）

CT提示：左肺前葉后部重力側肺不張，建議結合臨床評估；肝臟右外葉造影增強不明顯，考慮肝扭轉可能，建議開腹探查。 結果如圖2

圖2 CT檢查結果。a.為腹部肝臟橫斷面影像；b.為增強后 CT 影像；c.為胸部橫斷面 CT 圖像

CT影像發(fā)現(xiàn)：1.左肺前葉后部重力側可見肺野衰減增強，呈軟組織衰減表現(xiàn)，造影后均勻增強；2.肝臟右外葉靜脈期及延遲期造影后，相較于其余肝葉增強不明顯。

CT影像診斷：左肺前葉后部重力側肺不張，建議結合臨床評估；肝臟右外葉造影增強不明顯，考慮肝扭轉可能，建議開腹探查。

2.3分析診斷

通過病史、臨床癥狀結合實驗室、影像學檢查綜合評估診斷為肝扭轉

三、治療

當日進行開腹探查，開腹后立即發(fā)現(xiàn)肝葉腫大，并且充血壞死，進行手術切除病變肝葉。術后住院內(nèi)科管理。

1）手術治療：開腹后立即發(fā)現(xiàn)肝葉腫大，并且充血壞死，進行手術切除病變肝葉。（結果如圖3）

2）內(nèi)科管理：術后對癥治療、補充水分與調(diào)節(jié)電解質紊亂。

圖3 肝葉切除手術。a.和b.為扭轉肝葉，可見肝葉腫大、梗死；c.為切除病變肝葉

四、預后

4.1術后前兩天

精神狀態(tài)尚可，飲食欲尚可，用藥主要以補液糾正脫水及電解質為主，同時給予補血及止疼、促進胃腸蠕動等藥物。

4.2術后第三天

精神狀態(tài)較術后第一天好轉，飲食欲好轉，用藥方案無變化。復查血液指標及肝酶恢復正常。如表2，表3

表2血常規(guī)

表3生化

五、討論與小結

5.1討論

5.1.1兔肝臟解剖結構

兔子肝臟分為六葉，分別為左外葉、左中葉、右中葉、右外葉、方形葉以及尾形葉。文獻提到最常見的受影響的肝葉是尾葉，尾葉進一步分為乳頭狀突和尾狀突。懷疑尾葉可能更容易扭轉，是因為尾葉到肝門的血管連接更細，會導致肝葉血液流動性增加?？傮w而言，與尾葉扭轉的兔子相比，右葉扭轉的兔子的生存幾率較低。由于尾葉體積較小，會導致紅細胞的聚集或出血量減少，由于狹窄部位附著點也會讓手術簡單一些。（圖4 兔肝臟解剖結構）

圖4 兔肝臟解剖結構

5.1.2肝扭轉診斷

大多數(shù)兔肝扭轉病例可通過臨床表現(xiàn)、體格檢查及實驗室影像學檢查等綜合評估進行確診。

臨床表現(xiàn)為精神沉郁及駝背姿勢食欲下降、駝背姿勢、沉悶和糞便量減少，腹痛。放松或服用止痛藥的兔子可能會觸診到腹部腫塊效應或肝臟邊緣。實驗室檢查主要進行血常規(guī)、生化檢查，可能表現(xiàn)為貧血、血小板減少、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALKP）和天冬氨酸氨基轉移酶（AST）增加5-10倍。還有報道輕度氮血癥。

影像學檢查主要通過腹部X線片及超聲甚至高階影像學CT診斷，X線片大多提示胃腸停滯，但很少有助于識別LLT。超聲可見肝臟腫大，回聲降低及血流不豐富，嚴重可能出現(xiàn)腹膜炎及腹腔積液等，引起積液的其他原因可能包括靜脈阻塞、門靜脈高壓、被動充血或靜壓升高。CT 肝臟右外葉靜脈期及延遲期造影后，相較于其余肝葉增強不明顯，會考慮扭轉可能性。

5.1.3肝扭轉治療

手術切除扭轉肝葉是目前最有效的治療方法，確診后進行開腹探查并找到扭轉肝葉進行切除。術后需嚴密監(jiān)護并進行內(nèi)科管理，管理最常用的抗生素是恩諾沙星或馬波沙星，其次是甲硝唑和青霉素。

多數(shù)無并發(fā)癥患兔預后良好。肝扭轉部位的出血可能導致血腹、低血容量和死亡。文獻提到，PCV低于20%的兔子，如果不接受手術或輸血，康復可能性較小。PCV在初始識別后24-48小時內(nèi)保持或恢復正常的患者可以通過醫(yī)療管理恢復。住院時間取決于管理方法和貧血，但平均為三到五天。

兔子肝扭轉圍手術期并發(fā)癥主要有出血、心肺停止、低血壓、體溫過低和心律失常。其他麻醉并發(fā)癥包括插管困難、心律失常、高熱、恢復緩慢或通氣不足等。手術后并發(fā)癥不常見，文獻中提到術后主要并發(fā)癥唯一與不良預后相關的物理檢查結果是心率較高，心動過速可能繼發(fā)于疼痛、低血容量、敗血癥、心力衰竭、壓力或各種類型的休克。其中病例報道，出現(xiàn)無尿性腎損傷，肝血栓、彌漫性血管內(nèi)凝血。此外，還有尸檢診斷肺血栓栓塞、腸道血栓和腎梗死。在肝葉切除術后對尸檢有多系統(tǒng)炎癥反應的證據(jù)。因此術前應進行凝血功能評估并與寵主充分溝通系統(tǒng)性炎癥反應綜合征和彌漫性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥。

5.2小結

該病例在他院檢查肝酶升高及精神變差后轉診至我院，通過進一步檢查確診為右外葉肝扭轉，及時手術后預后良好。

兔子肝扭轉不常見，但發(fā)病屬于急癥，通常死亡率高，死亡速度快。確診此病需要經(jīng)過非常有經(jīng)驗的醫(yī)師并結合多種檢查結果進行確診，當不能確診但高度懷疑時也應建議主人進行開腹探查，排除病因。

但需要與胃積食進行鑒別診斷。胃積食X光通常顯示胃膨大充滿食物，腸道脹氣。血液生化通常血糖會升高，但不會引起肝酶升高。血常規(guī)檢查白細胞通常不會升高，紅細胞不會降低。血液涂片不會出現(xiàn)溶血相。肝扭轉X光肝區(qū)腫大，通常胃內(nèi)積食。生化通常血糖升高，肝酶升高。由于肝葉壞死導致分解毒素能力下降，從而導致毒血癥造成溶血現(xiàn)象，血液涂片常會出現(xiàn)溶血相。由于腹膜炎存在白細胞升高。

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編 輯|張秋雁

審 核|郭羽麗