全國(guó)胸痛中心建設(shè)歷經(jīng)14年發(fā)展，成效顯著，已初步形成全國(guó)急性胸痛救治網(wǎng)絡(luò)，顯著降低急性胸痛患者院內(nèi)死亡率，然而心臟危重癥救治領(lǐng)域的挑戰(zhàn)猶存。為進(jìn)一步提升胸痛中心醫(yī)護(hù)人員對(duì)心臟危重癥的識(shí)別、處理和救治能力，蘇州工業(yè)園區(qū)東方華夏心血管健康研究院于8月8-9日在蘇州開(kāi)展了“高級(jí)胸痛中心心臟危重癥學(xué)習(xí)班”。

藉此契機(jī)，我們特別策劃系列深度訪談，邀請(qǐng)高級(jí)胸痛中心建設(shè)工作的核心決策者與實(shí)踐先鋒，全方位分享建設(shè)經(jīng)驗(yàn)與臨床洞見(jiàn)。本期，我們榮幸邀請(qǐng)到中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥專業(yè)委員會(huì)主任委員、阜外華中心血管病醫(yī)院張靜教授，她懷揣著對(duì)心臟危重癥學(xué)科的無(wú)限熱情，講述了高級(jí)胸痛中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)下心臟危重癥救治水平提升的根基所在，以心源性休克急危重癥患者的救治實(shí)例闡釋了多學(xué)科聯(lián)動(dòng)如何為生命“兜底”。最重要的是，高級(jí)胸痛中心要發(fā)揮區(qū)域協(xié)作的“領(lǐng)頭雁”作用，需以硬核技術(shù)實(shí)力為根基，以勇于擔(dān)當(dāng)為底色。

張靜

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥專委會(huì)主任委員、阜外華中心血管病醫(yī)院主任醫(yī)師

01

我國(guó)心臟危重癥救治的學(xué)科根基日臻堅(jiān)實(shí)

Q1：近幾年，我國(guó)的心臟危重癥學(xué)科發(fā)展快速，從臨床實(shí)踐到學(xué)科建設(shè)，您認(rèn)為這些進(jìn)展具體體現(xiàn)在哪些方面？

張靜教授：我國(guó)心臟危重癥救治的進(jìn)步是多維度的，既有理念的革新，也有技術(shù)與體系的支撐，具體可以從三個(gè)層面來(lái)看。

首先，理論體系的進(jìn)展。過(guò)去體系下的心臟危重癥主要針對(duì)急性心肌梗死患者，醫(yī)院將這類患者進(jìn)行集中看護(hù)，主要治療手段為經(jīng)皮冠脈介入治療，還可能用到電除顫/電復(fù)律。在高級(jí)胸痛中心建設(shè)中，心臟危重癥患者的救治主要對(duì)應(yīng)于心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（CICU），但收治患者的病種更廣泛，不僅有急性心肌梗死，還有急性心力衰竭、呼吸衰竭、心梗合并消化道出血及心衰合并腎功能衰竭等，這也意味著整體救治能力增強(qiáng)。

再者，心臟危重癥救治相關(guān)技術(shù)可及性的提升。這里特別指體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)，其作為體外生命支持手段，可暫時(shí)部分或完全替代患者心肺功能，為原發(fā)病的診治爭(zhēng)取時(shí)間。全球COVID-19疫情期間，ECMO對(duì)危重癥患者的救治能力引發(fā)中國(guó)及世界醫(yī)學(xué)的重視。發(fā)展至今，我國(guó)很多頭部醫(yī)院都配備了ECMO，高級(jí)胸痛中心建設(shè)明確要求至少有1臺(tái)ECMO，其他循環(huán)支持技術(shù)還包括主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）及左心室輔助裝置（Impella）等，為高危PCI、心源性休克等急危重癥患者的救治爭(zhēng)取了機(jī)會(huì)。

此外，多學(xué)科聯(lián)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的初步探索。標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心也要求多學(xué)科聯(lián)動(dòng)，進(jìn)入高級(jí)胸痛中心建設(shè)階段，還應(yīng)根據(jù)病種組建為多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)。比如，心源性休克或稱心臟驟停搶救團(tuán)隊(duì)，最能體現(xiàn)心臟重癥救治水平，其成員來(lái)自心臟重癥、冠脈介入、體外循環(huán)、急診、結(jié)構(gòu)性心臟病、血管外科等眾多科室，且要求診療能力高超，面對(duì)各種原因引起的心源性休克患者，才能最大機(jī)會(huì)確保救治成功。發(fā)展心臟重癥救治的必要性已深入人心，目前國(guó)內(nèi)多個(gè)大型心血管學(xué)術(shù)會(huì)議，都設(shè)立了心血管急危重癥板塊。

02

心臟危重癥救治是高級(jí)胸痛中心建設(shè)的核心

Q2：與基層或標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心相比，高級(jí)胸痛中心在心臟危重癥救治上有哪些優(yōu)勢(shì)？又是如何改善患者結(jié)局的？

張靜教授：與基層或標(biāo)準(zhǔn)胸痛中心相比，高級(jí)胸痛中心在心臟危重癥救治方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。首先，在救治理念上，基層或標(biāo)準(zhǔn)胸痛中心模式下，救治急性心肌梗死患者的目標(biāo)是盡快行介入治療，為此將D2B時(shí)間（入院至血管再通）控制在90-120分鐘。而高級(jí)胸痛中心建設(shè)的要求更高，不但要打通血管，更要在患者全生命周期中保駕護(hù)航，為生命兜底。

其次，在救治能力方面，高級(jí)胸痛中心具備處理極危重癥的綜合實(shí)力。以典型的心源性休克患者為例：當(dāng)患者在接受快速血運(yùn)重建后，即使使用了血管活性藥物（如去甲腎上腺素、多巴胺）和IABP輔助，仍出現(xiàn)乳酸升高、皮膚花斑、無(wú)尿等危重表現(xiàn)時(shí)，高級(jí)胸痛中心可立即啟動(dòng)包括ECMO、呼吸機(jī)支持、CRRT等在內(nèi)的多器官功能支持系統(tǒng)，顯著提升救治成功率。

最后，在體系建設(shè)上，高級(jí)胸痛中心通過(guò)多學(xué)科協(xié)同救治、區(qū)域聯(lián)動(dòng)升級(jí)等構(gòu)建覆蓋“識(shí)別-轉(zhuǎn)運(yùn)-救治-預(yù)后”全鏈條的心血管危重癥精準(zhǔn)救治網(wǎng)絡(luò)。這不僅完全契合"健康中國(guó)"提出的"大病不出省"戰(zhàn)略目標(biāo)，更實(shí)現(xiàn)了"讓患者不僅存活，更要活得有質(zhì)量"。

03

院內(nèi)以責(zé)任共擔(dān)加強(qiáng)多學(xué)科聯(lián)動(dòng)

Q3: 貴院作為首批國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)單位，已構(gòu)建起高效、精準(zhǔn)的急危重癥救治體系。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)踐中，面對(duì)常說(shuō)的科室壁壘難題，您有哪些經(jīng)驗(yàn)心得？

張靜教授：構(gòu)建高效的多學(xué)科協(xié)作機(jī)制需要突破科室壁壘，這是一個(gè)需要持續(xù)磨合的過(guò)程。以我院經(jīng)驗(yàn)為例，我們建立了以心臟重癥醫(yī)學(xué)科為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式，通過(guò)責(zé)任共擔(dān)機(jī)制有效提升了救治成功率。

在具體實(shí)踐中，對(duì)于心源性休克患者，我們采取"首席專家負(fù)責(zé)制"：由心臟重癥醫(yī)生擔(dān)任心源性休克患者的主診醫(yī)師，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各?？茣?huì)診。這種機(jī)制既明確了責(zé)任主體，又為各學(xué)科醫(yī)生提供了制度保障，使他們能夠放心參與救治。

以我院收治的一例典型病例為例：患者因心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔導(dǎo)致心源性休克。急診首診后，心臟重癥科立即啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作：首先通過(guò)床旁超聲評(píng)估病情，決定采用IABP支持；隨后冠脈介入、結(jié)構(gòu)性心臟病、心外科專家相繼參與制定后續(xù)治療方案。在患者出現(xiàn)消化道大出血這一危急情況時(shí)，心臟重癥醫(yī)師作為主導(dǎo)，協(xié)調(diào)消化科在CICU實(shí)施胃鏡止血，既確保了手術(shù)安全，又解決了治療矛盾。

在整個(gè)救治過(guò)程中，我們還根據(jù)病情變化適時(shí)引入呼吸科、藥學(xué)部、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科等?？屏α俊＝?jīng)過(guò)3周的多學(xué)科協(xié)作治療，患者最終成功接受介入封堵并康復(fù)出院。這個(gè)案例充分證明，建立以心臟重癥醫(yī)師為主導(dǎo)、各?？茀f(xié)同配合的團(tuán)隊(duì)救治模式，是實(shí)現(xiàn)危重癥患者成功救治的關(guān)鍵。

04

區(qū)域內(nèi)發(fā)揮領(lǐng)頭雁作用帶動(dòng)多中心協(xié)同

Q4: 如何理解高級(jí)胸痛中心建設(shè)所強(qiáng)調(diào)的“區(qū)域協(xié)同”，在心臟危重癥救治中，實(shí)踐起來(lái)有何難度，要怎樣落實(shí)到位？

張靜教授：高級(jí)胸痛中心的區(qū)域協(xié)同建設(shè)可以形象地比作"雁群效應(yīng)"，高級(jí)胸痛中心作為"領(lǐng)頭雁"，肩負(fù)著引領(lǐng)區(qū)域各級(jí)胸痛中心協(xié)同發(fā)展的重任。這種協(xié)同機(jī)制要實(shí)現(xiàn)落地見(jiàn)效，需要具備三個(gè)關(guān)鍵要素：首先，高級(jí)胸痛中心必須練就過(guò)硬的技術(shù)本領(lǐng)。我們通過(guò)持續(xù)開(kāi)展"心臟重癥巡講"和專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)，十年來(lái)不斷提升區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院的救治能力和診療理念的同質(zhì)化水平。其次，要建立快速響應(yīng)機(jī)制。當(dāng)基層醫(yī)院遇到血管破裂或心源性休克等危急情況時(shí)，我們會(huì)立即派出配備生命支持設(shè)備的專業(yè)救護(hù)團(tuán)隊(duì)前往接診，既為基層醫(yī)院解除了后顧之憂，更為患者爭(zhēng)取了寶貴的救治時(shí)間。

最重要的是建立互信互助的合作關(guān)系。我們堅(jiān)持將轉(zhuǎn)診患者的救治情況及時(shí)反饋給轉(zhuǎn)出醫(yī)院，通過(guò)這種"共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、共享信息"的方式，逐步構(gòu)建起緊密的區(qū)域協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。這種"聚是一團(tuán)火，散是滿天星"的協(xié)同模式，最終轉(zhuǎn)化為對(duì)心臟危重癥患者的強(qiáng)大生命保障能力。

總結(jié)：作為心臟危重癥學(xué)科的資深實(shí)踐者和高級(jí)胸痛中心建設(shè)的積極探索者，張靜教授的分享深刻揭示了心臟危重癥救治升級(jí)的核心邏輯——從單一疾病應(yīng)對(duì)到復(fù)雜病情綜合管理的理念革新，從院內(nèi)多學(xué)科責(zé)任共擔(dān)到區(qū)域協(xié)同“聚火散星”的生態(tài)構(gòu)建，最終都指向?yàn)樯岸档住钡慕K極目標(biāo)。她的經(jīng)驗(yàn)不僅為高級(jí)胸痛中心建設(shè)提供了可借鑒點(diǎn)，更讓我們看到：在心臟危重癥救治中，硬核技術(shù)能力是根本，共擔(dān)當(dāng)是機(jī)制賦予的動(dòng)力和勇氣，二者共同突破科室或區(qū)域的協(xié)作壁壘，從而托舉起生命的希望。我們相信高級(jí)胸痛中心建設(shè)與心臟危重癥學(xué)科發(fā)展的雙向賦能，將共同鑄就“健康中國(guó)”戰(zhàn)略在心血管健康領(lǐng)域的精彩實(shí)踐。

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