在醫(yī)學(xué)影像學(xué)領(lǐng)域，肺結(jié)節(jié)作為一種常見(jiàn)的肺部異常表現(xiàn)，一直以來(lái)都是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。隨著高分辨率CT技術(shù)的普及與發(fā)展，越來(lái)越多的微小肺結(jié)節(jié)得以被早期發(fā)現(xiàn)，這無(wú)疑為肺癌的早期診斷與治療提供了寶貴的機(jī)會(huì)。然而，肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)判定，尤其是區(qū)分其良惡性，始終是影像學(xué)診斷中的一大挑戰(zhàn)。惡性肺結(jié)節(jié)往往伴隨著一系列特定的影像學(xué)征象，本文旨在深入探討肺結(jié)節(jié)的惡性影像學(xué)征象。

分葉征

分葉征，形象地描繪出結(jié)節(jié)邊緣仿佛被大自然精心雕琢，呈現(xiàn)出不規(guī)則的分葉狀輪廓，宛如錯(cuò)落有致的樹(shù)葉排列。這背后源于結(jié)節(jié)局部生長(zhǎng)速度的不均衡，宛如一場(chǎng)生長(zhǎng)競(jìng)賽，部分區(qū)域“疾馳”，而部分區(qū)域則“緩步”；加之周?chē)M織的阻擋或限制，使得結(jié)節(jié)形態(tài)各異。分葉征進(jìn)一步細(xì)分為深分葉、中分葉及淺分葉，通過(guò)弦弧距和弦長(zhǎng)之比來(lái)精確衡量：比值≥0.4為深分葉，比值≤0.2為淺分葉，比值介于0.2至0.4之間則為中分葉。通常情況下，惡性結(jié)節(jié)更傾向于以深分葉征示人。

毛刺征

毛刺征，猶如太陽(yáng)光芒四射，肺結(jié)節(jié)或腫塊邊緣向周?chē)螌?shí)質(zhì)伸展出數(shù)條線條狀影，它們不與胸膜粘連，呈放射狀排列且無(wú)分支，長(zhǎng)短不一，粗細(xì)相對(duì)均勻。這些毛刺的出現(xiàn)并非偶然，病灶周?chē)男∪~間隔水腫，如同道路積水；病灶外圍的小血管、小淋巴管、小氣管被癌性或炎性浸潤(rùn)，仿佛被敵軍重重包圍；加之阻塞后擴(kuò)張等因素，共同促成了毛刺征的形成。一般而言，惡性結(jié)節(jié)的毛刺短而有力，帶著鋒芒；而炎性結(jié)節(jié)或結(jié)核球的毛刺則相對(duì)細(xì)長(zhǎng)，缺乏凌厲之感。

空泡征

空泡征，指結(jié)節(jié)內(nèi)隱藏著直徑小于5mm的氣體密度影或低密度影，它們?nèi)缤[匿的“小氣泡”，可單個(gè)或多個(gè)出現(xiàn)，且在相鄰兩個(gè)以上層面不能見(jiàn)到低密度點(diǎn)狀影。從病理層面探究，這是由于未被腫瘤組織占據(jù)的含氣肺組織，宛如腫瘤大軍尚未攻克的“小陣地”；未閉合或擴(kuò)張的小支氣管，好似蜿蜒曲折的小徑；乳頭狀癌結(jié)構(gòu)間的含氣腔隙，如同隱藏在建筑中的密室；沿肺泡壁生長(zhǎng)的癌組織未封閉肺泡腔及融解、破壞與擴(kuò)大的肺泡腔，仿若被侵蝕的“小房間”；腫瘤內(nèi)小灶性壞死排出后形成的空洞，恰似戰(zhàn)后的廢墟。

研究顯示：空泡征在肺癌和良性結(jié)節(jié)中的出現(xiàn)率分別為28.7%和8.2%，這一顯著差異無(wú)疑為空泡征在鑒別肺結(jié)節(jié)良惡性方面戴上了“皇冠”，成為重要的判斷依據(jù)，尤其是肺泡癌對(duì)其最為“青睞”，其次是腺癌、鱗癌。

血管集束征

血管集束征，肺癌猶如一個(gè)“貪吃鬼”，常有多條血管為其輸送養(yǎng)分，這些血管如同忠誠(chéng)的“護(hù)衛(wèi)”向肺癌聚集。在CT影像下，呈現(xiàn)為一支或數(shù)支非小血管受牽拉向病灶聚攏移位，在病灶處中斷或貫穿病灶。背后的“元兇”是惡性腫瘤細(xì)胞，它們產(chǎn)生腫瘤生成因子，宛如吹響集結(jié)號(hào)，誘發(fā)腫瘤形成新生血管，尤其是血供豐富的惡性腫瘤，生長(zhǎng)活躍如同“永動(dòng)機(jī)”，致使腫瘤供血的血管代償性增粗。血管集束征作為惡性肺結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)之一，雖非肺癌的“專(zhuān)屬標(biāo)簽”，但一旦出現(xiàn)，提示需深入排查。

胸膜凹陷征

胸膜凹陷征（又稱(chēng)胸膜牽拉征），在CT視野下，臟層胸膜仿佛被一只無(wú)形的手拉扯，內(nèi)陷皺縮，呈現(xiàn)出似喇叭樣凹向肺內(nèi)的病變形態(tài)，這大多是結(jié)節(jié)或腫塊像個(gè)“侵略者”侵犯臟層胸膜所致。過(guò)去，因其形態(tài)多樣，有諸多別稱(chēng)，如今統(tǒng)一將肺周?chē)≡钹徑啬さ母淖兘y(tǒng)稱(chēng)為胸膜凹陷征。不同病理類(lèi)型的肺癌對(duì)其“喜愛(ài)”程度各異：肺泡癌>腺癌>鱗癌>未分化癌，這也為我們從側(cè)面判斷肺癌類(lèi)型提供了線索。

支氣管截?cái)嗾?/strong>

支氣管截?cái)嗾?，支氣管壁原本?jiān)不可摧，卻因癌腫這個(gè)“破壞王”的侵蝕、破壞和占位，使得支氣管如同被利刃斬?cái)?，呈杯口狀平直或漏斗狀突然截?cái)?，在X線片上清晰顯示出阻塞遠(yuǎn)端肺紋理的突然缺失，宛如道路突然中斷。這是肺癌極具辨識(shí)度的CT征象之一，但也要警惕，它并非肺癌的“專(zhuān)利”，創(chuàng)傷性氣管及主支氣管損傷、支氣管閉鎖、肺隔離癥、支氣管囊腫、支氣管異物、支氣管腺瘤等病理改變，偶爾也會(huì)呈現(xiàn)類(lèi)似征象，需仔細(xì)甄別。

磨玻璃成分

磨玻璃成分，純磨玻璃結(jié)節(jié)宛如清晨蒙上薄霧的窗戶，肺內(nèi)呈現(xiàn)出模糊的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)密度較周?chē)螌?shí)質(zhì)略增，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚清晰可見(jiàn)，仿若隱藏在霧中的脈絡(luò)。部分實(shí)性結(jié)節(jié)（或稱(chēng)混合性結(jié)節(jié)）則如同一幅復(fù)雜的“拼圖”，既包含純磨玻璃密度又包含實(shí)性軟組織密度，密度分布不均。大量研究表明：含磨玻璃樣成分的結(jié)節(jié)更像是潛藏的“惡狼”，大概率是惡性病變，并且不同磨玻璃成分比例患者的預(yù)后也各不相同。這提醒我們，對(duì)于這類(lèi)結(jié)節(jié)，要持續(xù)關(guān)注其變化。

蜂窩征

病灶通常展現(xiàn)出實(shí)性密度或傾向于實(shí)性密度的特征，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)密布著眾多微小的空泡，從整體觀之，猶如錯(cuò)綜復(fù)雜的蜂窩狀圖案。在疾病早期，由于認(rèn)知上的局限，這類(lèi)病灶常被誤判為炎癥表現(xiàn)。然而，隨著研究的深入與臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，我們現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到，這類(lèi)病灶絕大多數(shù)具有惡性潛能。它們似乎經(jīng)歷了從最初的磨玻璃樣改變，逐步向更致密的實(shí)性病灶演變的過(guò)程。在這一轉(zhuǎn)變期間，當(dāng)部分區(qū)域尚未完全密實(shí)，呈現(xiàn)出類(lèi)似蜂窩的外觀時(shí)，這往往是一個(gè)強(qiáng)烈的信號(hào)，提示黏液樣癌的可能性較高。因此，對(duì)于此類(lèi)具有獨(dú)特影像學(xué)特征的病灶，我們應(yīng)保持高度警惕，以便及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)脑\斷與治療措施。

囊腔征

此征象需與空泡征明確區(qū)分開(kāi)來(lái)。囊腔征的特征在于其內(nèi)部的空腔成分占據(jù)了顯著體積，遠(yuǎn)大于周?chē)挠行纬煞?，這一特點(diǎn)使得它在初次觀察時(shí)極易與肺大泡相混淆。盡管從外觀上，囊腔征可能看似一個(gè)膨大的氣泡，但深入觀察便會(huì)發(fā)現(xiàn)其壁部結(jié)構(gòu)與肺大泡存在顯著差異。囊腔征的壁部明顯增厚，與典型的肺大泡薄壁形成鮮明對(duì)比。此外，囊腔征的壁部還常?；祀s有磨玻璃樣成分，且這種增厚在不同方向上呈現(xiàn)出不均勻的特點(diǎn)。因此，我們必須牢記，盡管外觀相似，但這絕非簡(jiǎn)單的肺大泡，而是囊腔型肺癌的一種特殊表現(xiàn)。面對(duì)此類(lèi)征象，細(xì)致入微的觀察與準(zhǔn)確的鑒別診斷至關(guān)重要，以確保我們能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地識(shí)別出潛在的惡性病變。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，肺結(jié)節(jié)的惡性影像學(xué)征象是一個(gè)復(fù)雜而細(xì)致的診斷過(guò)程，它要求放射科醫(yī)師具備敏銳的觀察力和豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，能夠準(zhǔn)確識(shí)別并解讀那些微妙卻至關(guān)重要的圖像信息。從邊緣的不規(guī)則性、密度的不均勻分布，到內(nèi)部結(jié)構(gòu)的復(fù)雜化以及鄰近組織的受累情況，每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能成為判定結(jié)節(jié)性質(zhì)的關(guān)鍵線索。隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步和人工智能輔助診斷系統(tǒng)的引入，我們對(duì)惡性肺結(jié)節(jié)的識(shí)別能力正在逐步提升，為早期肺癌的發(fā)現(xiàn)和治療開(kāi)辟了更加廣闊的前景。然而，值得注意的是，影像學(xué)檢查雖為重要手段，但應(yīng)結(jié)合患者的臨床病史、家族史及必要的病理學(xué)檢查進(jìn)行綜合評(píng)估，以確保診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性。

參考來(lái)源：

1.肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024年版）

2.本溪市中心醫(yī)院公眾號(hào)

3.MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017[J]. Radiology. 2017, 284(1): 228-243.

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