作者：潘文志 周達新 葛均波

2025年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會暨世界心臟病學(xué)大會于8月29日至9月1日在西班牙馬德里拉開帷幕。重磅指南發(fā)布發(fā)布一直是ESC的重要內(nèi)容之一。本年度中，瓣膜管理指南率先發(fā)布，引發(fā)全世界的關(guān)注。心臟瓣膜病尤其是瓣膜病介入治療近20年來發(fā)展迅速，成為心血管科熱點方向，自上一次2021年ESC公布的瓣膜指南以來，瓣膜病治療取得重要進展，因此本次的瓣膜指南更新內(nèi)容非常豐富，本文總結(jié)及解讀了其中的十大要點：

1.TAVR適應(yīng)證年齡下調(diào)，二葉瓣及主動脈瓣反流首次被列為適應(yīng)癥

新指南將推薦TAVR的患者年齡從2021年版的75歲調(diào)整到70歲，建議年齡≥70歲且解剖結(jié)構(gòu)合適的三葉瓣重度主動脈瓣狹窄患者進行TAVR治療（I A類指征）。同時，二葉瓣及主動脈瓣反流也首次獲得明確推薦。指南建議對于外科手術(shù)風(fēng)險較高的患者，如果解剖結(jié)構(gòu)合適，TAVR可考慮用于治療重度二葉式主動脈瓣狹窄（IIb B）。對于癥狀明顯且經(jīng)心臟團隊評估不適合手術(shù)的重度主動脈瓣反流患者，如果解剖結(jié)構(gòu)適宜，可考慮采用TAVR進行治療（IIb B）。我國二葉式主動脈瓣狹窄及單純性主動脈瓣反流患者多見，在這方面器械研發(fā)及臨床經(jīng)驗世界領(lǐng)先。我們牽頭《中國TAVR專家共識2020》早就對老年和二葉式主動脈瓣TAVR適應(yīng)證作出類似這次指南的推薦，將70歲以上年齡定位TAVR絕對適應(yīng)證，二葉式主動脈瓣及外科手術(shù)高危的單純主動脈瓣反流列為TAVR相對適應(yīng)證。我們牽頭《單純主動脈瓣反流經(jīng)股動脈TAVR 中國專家共識2023》對TAVR適應(yīng)證也提出類似推薦，更是對TAVR治療主動脈瓣反流的臨床和解剖適應(yīng)征、手術(shù)策略與技巧以及并發(fā)癥處理等進行了詳細闡述及推薦。

2.混合性主動脈瓣病變獲得手術(shù)指征

新指南對于同時存在主動脈瓣狹窄和反流的患者進行了明確干預(yù)推薦。推薦有癥狀且存在中度混合性主動脈瓣狹窄和中度反流、平均跨瓣壓差≥40 mmHg或 Vmax≥4.0 米/秒的患者，進行干預(yù)（I B）；對于無癥狀的患者，如果存在中度混合性主動脈瓣狹窄和中度反流，且Vmax≥4.0 米/秒，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%且并非其他心臟疾病所致，建議進行干預(yù)（I C）。臨床上，有一部分的病人中度主動脈瓣反流合并中度狹窄，從病理生理來講，這類患者血流動力學(xué)的障礙也是較嚴(yán)重的，本次基于最新研究結(jié)果將這類患者列為手術(shù)干預(yù)適應(yīng)證。

3.TAVI同期PCI指征調(diào)整

新指南提出對于考慮行TAVR的患者，如果術(shù)前心臟CT的圖像質(zhì)量足夠高，能排除顯著的冠狀動脈疾病，術(shù)中則可考慮省略冠脈造影（IIa 類），我國大部分臨床實踐中已經(jīng)都這么做。 以TAVR為主要適應(yīng)證的患者，若合并參考管徑≥2.5mm的冠脈狹窄程度≥90%，應(yīng)考慮進行PCI（IIa B），這是主要是基于NOTION-3 研究的結(jié)果。對于所有包括TAVR在內(nèi)的以經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入治療指征為主要適應(yīng)征的患者，主要冠脈近段狹窄≥70%的患者，可考慮進行PCI，但是推薦等級從2021年的II A類降低到IIb類，主要是未有足夠高質(zhì)量證據(jù)證明這一點，甚至有些臨床研究證明TAVR合并冠脈病變患者過度激進的PCI并不能獲益。

4. TEER 指征升級: FMR升級為I類指征， DMR升為IIa類，AFMR獲得IIb類指征

本次ESC指南在二尖瓣反流介入治療方面，對TEER指征的推薦有重大升級。既往的大型RCT研究比如COAPT研究、RESHAPE-HF-2研究均證實了TEER在治療重度繼發(fā)性二尖瓣反流（FMR）方面是安全和有效的。對于癥狀性的重度心室性繼發(fā)性二尖瓣反流，本次ESC指南將TEER升級為I類推薦。

在外科高風(fēng)險且解剖合適的重度原發(fā)性二尖瓣反流（DMR）方面，2021年版TEER的適應(yīng)證為IIb類，本次指南更新為IIA 類指征。高風(fēng)險和老年慢性 DMR 患者可能會受益于創(chuàng)傷較小的TEER手術(shù)。最新一代TEER設(shè)備的使用以及團隊經(jīng)驗的增長改善了患者結(jié)局，并允許成功治療更復(fù)雜的解剖條件。對于GDMT藥物治療后仍有癥狀的房性繼發(fā)性二尖瓣反流（AFMR），首次被列為TEER適應(yīng)證（IIb類推薦），而二這類患者的外科手術(shù)被推薦為IIa類。

5.TMVI 首次推薦用于二尖瓣瓣環(huán)鈣化（MAC）患者（IIb類推薦）

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣植入（TMVI）或者經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換（TMVR）一直是研究的熱門方向，雖然路途坎坷，目前還未完全成熟。但在二尖瓣瓣環(huán)鈣化 (MAC)方面，TMVI較為成熟，首次獲得指南推薦。不久前，美國FDA也首次批準(zhǔn)Tendye 用于MAC的TMVI治療，使得TMVI進入臨床推廣應(yīng)用階段。二尖瓣瓣環(huán)鈣化 (MAC) 是心血管疾病嚴(yán)重程度的一個指標(biāo)，并與房顫、中風(fēng)和死亡風(fēng)險增加相關(guān)。大多數(shù) MAC 患者沒有顯著的瓣膜功能障礙。但部分患者可發(fā)生二尖瓣的狹窄或者反流。通常MAC所致的二尖瓣狹窄（MS）是由于鈣化延伸至二尖瓣瓣葉或瓣下解剖而發(fā)生的，并且在某些患者中與混合性 MR 相關(guān)。這類患者的外科手術(shù)風(fēng)險很大，鈣化的瓣環(huán)使得難以進行瓣膜的置換或修復(fù)，TMVI提供一種良好的解決方案?？墒褂肨AVI瓣膜（球擴瓣）以及專門研發(fā)瓣膜進行TMVI手術(shù)。

6.三尖瓣介入治療獲指征從IIb類升級為 IIa類

在2021年的指南中，對于外科手術(shù)高危的三尖瓣反流患者，可在有經(jīng)驗的中心探索三尖瓣介入治療，推薦級別為IIb類，本次指南升級為II a類。三尖瓣反流的介入治療主要包括經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)（TEER）、直接瓣環(huán)成形術(shù)以及原位和異位三尖瓣置換。里程碑研究TRILLUMINATE顯示，與藥物治療相比，三尖瓣TEER可以降低全因死亡或三尖瓣手術(shù)、心衰住院的復(fù)合終點發(fā)生率，并且可以改善患者生活質(zhì)量。而另一項RCT（TRISCEND II試驗）比較了經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換（使用EVOQUE 瓣膜）與優(yōu)化藥物治療在有癥狀的重度TR患者中的效果，顯示了相似的結(jié)果，獲勝比（win ratio）支持經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換，主要歸因于癥狀和生活質(zhì)量的改善。在這些研究中，也觀察到了右心室逆向重塑。指南還提出應(yīng)考慮對盡管接受優(yōu)化藥物治療但仍存在有癥狀的重度TR、且無重度右室功能障礙或毛細血管前肺動脈高壓的高風(fēng)險患者進行經(jīng)導(dǎo)管治療，以改善生活質(zhì)量和右室重塑。 我們牽頭的《經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療中國專家共識2024》中也對三尖瓣介入治療詳細適應(yīng)證進行推薦，并對其綜合管理進行推薦。

7.經(jīng)導(dǎo)管二、三尖瓣瓣中瓣推薦得到升級（IIb升級到IIa）

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣或三尖瓣瓣中瓣植入術(shù)被推薦用于解剖條件合適的外科中高風(fēng)險的瓣膜衰敗病人，由2021年版的IIb類指征升級到II a類，這是因為目前這方面臨床研究和經(jīng)驗越來越多。同時主動脈瓣衰敗的、外科手術(shù)中?；颊叩腡AVR也是列為II a類指征。人工瓣膜功能障礙可能由于人工瓣膜本身固有的永久性改變（定義為結(jié)構(gòu)性瓣膜惡化，SVD）或非結(jié)構(gòu)性瓣膜功能障礙（由人工瓣膜本身以外的任何異常引起）。有中重度血流動力學(xué)改變的瓣膜衰敗病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗豐富的心臟瓣膜中心進行評估和治療，并排除所有非結(jié)構(gòu)性瓣膜功能障礙的原因。關(guān)于治療方式（再次手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管瓣中瓣植入）的選擇應(yīng)由跨學(xué)科的心臟團隊討論決定，取決于再次手術(shù)風(fēng)險和解剖學(xué)考慮，包括冠狀動脈阻塞風(fēng)險，以及假體類型和尺寸。鑒于二尖瓣或三尖瓣的生物瓣尺寸較大，經(jīng)股靜脈/經(jīng)房間隔瓣中瓣植入是再次開胸手術(shù)的一個有效的替代方案。在進行二尖瓣瓣中瓣植入時，左心室流出道阻塞的風(fēng)險雖然罕見，但應(yīng)仔細排除，尤其是在心室小且肥厚的患者中。

8.主動脈瓣修復(fù)升級IIb到IIa，微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)得到推薦（IIb）

對于某些類型的重度主動脈瓣反流（AR）患者，在有經(jīng)驗的中心推薦進行主動脈瓣修復(fù)而不是主動脈瓣置換，推薦強度從2021年版本的IIb類升級為IIa類推薦。這是因為主動脈瓣修復(fù)具有避免機械瓣抗凝和生物瓣衰敗的缺點，且越來越多的證據(jù)證明其耐久性，成為外科手術(shù)發(fā)展一個重要方向。 在大多數(shù) AR 病例中，主動脈瓣置換仍是標(biāo)準(zhǔn)的外科方法。然而，由于對主動脈根部病理生理學(xué)的更好理解以及良好的長期結(jié)果，在經(jīng)驗豐富的心臟中心，保留瓣膜的主動脈根部置換術(shù)和主動脈瓣修復(fù)術(shù)正日益增多。在根部擴大且組織質(zhì)量良好（即瓣葉柔韌、活動正常）的患者中，研究證明保留瓣膜的手術(shù)比Bentall 手術(shù)在長期死亡率和總發(fā)病率方面更優(yōu)，因此應(yīng)由經(jīng)驗豐富的中心優(yōu)先考慮，尤其是對于二葉式主動脈瓣（BAV）患者更應(yīng)考慮瓣膜保留或修復(fù)術(shù)。

為減少二尖瓣手術(shù)的住院時間和加快患者術(shù)后康復(fù)，外科微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)手術(shù)首次得到推薦（IIb類推薦）。對于重度DMR，通過外科二尖瓣修復(fù)術(shù)（包括瓣環(huán)成形術(shù)）恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)是患者的首選治療方法。當(dāng)二尖瓣修復(fù)不可行時，應(yīng)進行保留瓣下結(jié)構(gòu)的外科二尖瓣置換術(shù)。通過右胸小切口的微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)術(shù)在經(jīng)驗豐富的中心使用頻率越來越高。最近的一項RCT研究證明了其與常規(guī)胸骨切開術(shù)相比具有相似的安全性和有效性，微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)術(shù)與術(shù)后前 6 周內(nèi)住院時間縮短和體力活動改善相關(guān)，但這種差異在 12 周時消失。因此，在經(jīng)驗豐富的中心，可考慮使用微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)術(shù)來縮短住院時間并加速康復(fù)。

9．瓣膜外科手術(shù)同期房顫左心耳封堵或房顫消融推薦升級（IIa升級到I類）

對于合并有房顫的瓣膜病手術(shù)患者來說，同期進行房顫外科消融和左心耳外科切除手術(shù)被升級從IIa類升級為I類推薦。房顫與瓣膜性心臟?。╒HD）之間的相互作用復(fù)雜，并且在患者的預(yù)后和VHD的演變過程中起著至關(guān)重要的作用。VHD與房顫獨立相關(guān)，近三分之一的房顫患者有VHD病史。相反，房顫是發(fā)生房性繼發(fā)性二尖瓣反流（MR）和三尖瓣反流（TR）的主要誘因。同時患有VHD和房顫的患者發(fā)生血栓栓塞或出血并發(fā)癥的風(fēng)險很高。在左心耳封堵研究（LAAOS）III試驗中，對于CHADS-VASc評分≥2分且接受心臟手術(shù)的房顫患者，手術(shù)中行左心耳封堵與平均隨訪3.8年時卒中或全身性栓塞風(fēng)險降低33%相關(guān)。關(guān)于外科瓣膜手術(shù)同期消融取得更好結(jié)局的臨床研究證據(jù)近年來也逐漸增多。

10.抗栓治療方案趨于簡化

抗栓治療每次都為瓣膜指南的重要部分，本次指南總體上對于抗栓治療推薦是抗栓治療方案趨于簡單化。基于近年來對TAVR術(shù)后抗栓臨床證據(jù)的豐富，新指南首次明確指出：除非有明確指征，否則不建議在TAVR術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板治療來預(yù)防血栓形成（III B）。對于無OAC指征的患者，在TAVR后建議使用低劑量阿司匹林（75 - 100 mg/d）治療 12 個月（I A）；12個月以后，應(yīng)考慮長期使用低劑量阿司匹林（75 - 100 mg/d）治療（IIa C）；對于有其他OAC適應(yīng)癥的TAVR患者，建議使用OAC（I B）；無基線指征的患者，則不建議在TAVR術(shù)后常規(guī)使用OAC（III A）。

植入新一代主動脈機械瓣患者，在接受重大非心臟手術(shù)或侵入性手術(shù)，推薦中斷（手術(shù)前3-4天）然后再恢復(fù)VKA，而不需要低分子肝素橋接，被認(rèn)為可以減少以下患者的出血（I 類指征）。在患者手術(shù)植入主動脈或二尖瓣生物瓣后3個內(nèi)，可使用VKA（I 類）或者NOAC（IIb 類），3個月后可以考慮終身低劑量ASA（75-100mg/天）（II b類推薦）。對于外科二、三尖瓣修復(fù)，術(shù)后給予3個月抗凝（VKA或NOAC）（IIa類），但是出血高風(fēng)險者可抗血小板即可（Iib類）。

致謝：感謝洪楠超、陳莎莎醫(yī)生參與本文撰寫。

潘文志教授

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

• 醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病中心主任、心臟瓣膜中心（內(nèi)外科復(fù)合病房）主任，中國醫(yī)師協(xié)會先天性心臟病學(xué)組副組長， 上海醫(yī)學(xué)會構(gòu)性心臟病學(xué)組副組長，中國結(jié)構(gòu)周秘書長，中國心血管醫(yī)生創(chuàng)新俱樂部CCI研發(fā)部長。

• 擅長各種心臟瓣膜及先天性心臟病介入手術(shù)。國內(nèi)最早掌握各種瓣膜介入新技術(shù)的數(shù)個專家之一，已完成先心介入手術(shù)6000多臺，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換（TAVR）手術(shù)1800余臺，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)（TEER）手術(shù)300余臺，幫助60多家醫(yī)院開展瓣膜介入手術(shù)。首創(chuàng)應(yīng)用于TAVR手術(shù)的NCPI、三明治法及第二瓣膜拖拽法，應(yīng)用于TPVR手術(shù)的PASS技術(shù)及解剖新分型，應(yīng)用于TEER手術(shù)的二尖瓣反流介入分型等新術(shù)式及新理念。

• 在醫(yī)療器械轉(zhuǎn)化研發(fā)方面取得卓越成果，為中國心血管醫(yī)師創(chuàng)新俱樂部（CCI）研發(fā)部長，上海理工大學(xué)東方泛血管創(chuàng)新學(xué)院（OPTIC）研究生導(dǎo)師。獲得中國專利授權(quán)26項、國際PCT專利2項，轉(zhuǎn)化23項。作為第一發(fā)明人研發(fā)了世界首個經(jīng)心尖二尖瓣夾合器ValveClamp（已上市，在多國應(yīng)用）、世界首個可穿刺封堵器ReAces、國內(nèi)首個不阻斷血流主動脈瓣擴張球囊RunFlow（已上市）。

• 截止2024年底， 發(fā)表SCI論文90余篇，中文論文180余篇，成果被引用2000余次。執(zhí)筆瓣膜介入的中國專家共識10部。主持國家重點研發(fā)計劃課題、國自然面上課題等5項課題。獲教育部科技進步一等獎（2020年）、上?？萍歼M步一等獎（2023年）、上海市青年衛(wèi)生人才最高獎銀蛇獎（2021年）。

周達新教授

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

• 主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科副主任，導(dǎo)管室副主任，結(jié)構(gòu)性心臟病、肺動脈高壓?？浦魅?。2021年上海市工匠，2021年上海市醫(yī)務(wù)工匠，上海市瓣膜聯(lián)盟主席，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科 結(jié)構(gòu)性心臟病?？浦魅?/p>

• 中華醫(yī)學(xué)會心血管病專委會委員，中華醫(yī)學(xué)會心血管病專委會 轉(zhuǎn)化與創(chuàng)新學(xué)組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會心血管病分會委員，中國醫(yī)師協(xié)會心血管病分會結(jié)構(gòu)性心臟病專委會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會心電生理分會 左心耳封堵工作委員會副主任委員，美國心臟病學(xué)會會員（FACC），上海市醫(yī)學(xué)會心血管病專委會 委員，上海市藥學(xué)會常務(wù)理事，上海市藥學(xué)會臨床藥物治療專業(yè)委員會主任委員，上海市心血管病學(xué)會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組副組長，東方心臟病學(xué)大會結(jié)構(gòu)論壇壇主，中國醫(yī)師學(xué)會肺動脈高壓規(guī)范化治療基地主任，衛(wèi)計委先天性心臟病介入治療培訓(xùn)基地主任，長三角心源性卒中防治專委會主任委員，《中華心臟與心律學(xué)雜志》（電子雜志）副總編輯，《中國臨床藥學(xué)雜志》常務(wù)編委，《中國介入心臟病學(xué)雜志》編委，《中華心血管病雜志》網(wǎng)絡(luò)版編委，《上海醫(yī)藥雜志》編委 。

• 以第一完成人獲得上海市科委課題3項，其中重點課題一項?！懂a(chǎn)學(xué)研》課題三項，目前獲得專利32項，其中發(fā)明專利12項，實用新型事項20專利轉(zhuǎn)化10項。在國內(nèi)、外期刊專業(yè)刊物上以第一作者名義發(fā)表論文近400余篇論文，被SCI收錄近60余篇 。并多次獲得各種專業(yè)機構(gòu)與學(xué)會的獎勵，1998年獲得中華醫(yī)學(xué)會中華內(nèi)科雜志、中華醫(yī)學(xué)會編委會、美國JAMA雜志中文版編委會聯(lián)合征文二等獎 ，2013東方心臟病大會征文二等獎。主編圖書《結(jié)構(gòu)性心臟病介入診療病例解析》獲得華東地區(qū)科技圖書二等獎。 2013年東方心臟病學(xué)大會征文二等獎，2014年東方心臟病學(xué)大會征文三等獎。2014年以第一完成人獲得上海市科技進步三等獎。2021榮獲教育部科技進步一等獎。 2021年獲得上海市工匠，上海市醫(yī)務(wù)工匠稱號。2023年獲得上海市科技進步一等獎（R01）。

葛均波教授

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

• 中國科學(xué)院院士，國際著名心血管病專家。

• 現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任、上海市心血管病研究所所長、復(fù)旦大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究院院長、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會榮譽會長，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)術(shù)咨詢委員會學(xué)部委員。曾任中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會主任委員，美國心臟病學(xué)會國際顧問，亞太介入心臟病學(xué)會主席。

• 長期致力于推動我國重大心血管疾病診療技術(shù)革新和成果轉(zhuǎn)化，以第一或通訊作者發(fā)表 SCI 論文669篇；作為第一完成人獲得國家科技進步二等獎、國家技術(shù)發(fā)明獎二等獎、上海市科技功臣獎、上海市科技進步獎一等獎、上海市技術(shù)發(fā)明獎一等獎、教育部科技進步一等獎等科技獎項17項。

• 擔(dān)任《Cardiology Plus》主編、《Heart(BMJ Journals)》副主編、《International Journal of Cardiology》中國高級副主編、《Herz》國際部編輯；主編英文專著1部、中文專著23部，主編《內(nèi)科學(xué)（第9版）》2021年獲全國教材建設(shè)一等獎。

• 被授予全國創(chuàng)新爭先獎?wù)?、白求恩獎?wù)?、何梁何利科學(xué)技術(shù)進步獎、世界杰出華人醫(yī)師霍英東獎、國際心血管創(chuàng)新大會 (ICI) 終身成就獎等榮譽。

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