手術(shù)過(guò)程中，每一分鐘都事關(guān)生死，然而，新西蘭一起離譜的醫(yī)療事故，卻讓病人被耽誤了整整17分鐘，最終造成了無(wú)法挽回的后果。

衛(wèi)生與殘疾事務(wù)專員（HDC）對(duì)此事進(jìn)行了調(diào)查。

2021年，一位73歲的老年女性因乳腺癌入院，計(jì)劃進(jìn)行乳房切除手術(shù)。她的手術(shù)經(jīng)歷本應(yīng)是一次常規(guī)操作。

手術(shù)當(dāng)天，她在麻醉過(guò)程中血氧迅速下降，同時(shí)體內(nèi)二氧化碳檢測(cè)沒(méi)有任何信號(hào)。

這本應(yīng)引起高度警覺(jué)，然而，事情的發(fā)展卻讓人痛心。

麻醉師為她插入呼吸器，但意外的是，這根呼吸管并沒(méi)有進(jìn)入氣管，而是誤入了食管。

隨后，患者血氧水平下降，顯示呼吸受阻，但數(shù)字監(jiān)測(cè)顯示的部分指標(biāo)卻未完全異常。

醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)立刻展開救治，卻出現(xiàn)了致命誤判。

原來(lái)，這位患者在之前的一次手術(shù)中曾發(fā)生支氣管痙攣（bronchospasm），導(dǎo)致手術(shù)中止。

此次手術(shù)中，團(tuán)隊(duì)心理預(yù)設(shè)“她可能又發(fā)生了支氣管痙攣”，因此將癥狀解釋為熟悉的并發(fā)癥，而沒(méi)有立即重新確認(rèn)呼吸管的位置。

這種心理偏差被醫(yī)學(xué)上稱為“確認(rèn)偏差”。

期間，一名醫(yī)生甚至聽到呼吸聲，就認(rèn)定是支氣管痙攣。

但也有醫(yī)生感到不對(duì)勁，提出要檢查管子是否放置正確。

然而，在高度緊張的手術(shù)環(huán)境下，麻醉師擔(dān)心一旦暫停心肺復(fù)蘇去重新插管，可能帶來(lái)額外風(fēng)險(xiǎn)。

多種因素交織形成了所謂的“完美風(fēng)暴”：既有患者既往病史影響判斷，又有操作難度和緊急情況帶來(lái)的壓力，還有團(tuán)隊(duì)流程未能有效保障及時(shí)復(fù)核。

17分鐘后，悲劇發(fā)生，患者因腦損傷無(wú)法挽回生命。

事故發(fā)生后，死者家屬向衛(wèi)生與殘疾事務(wù)專員（HDC）投訴，認(rèn)為麻醉師在關(guān)鍵時(shí)刻未能做出適當(dāng)決策，也忽視了其他醫(yī)護(hù)人員的提醒和擔(dān)憂。

HDC經(jīng)過(guò)調(diào)查認(rèn)定，麻醉師和新西蘭衛(wèi)生部門在此次手術(shù)中均未能提供合理、專業(yè)的護(hù)理，構(gòu)成嚴(yán)重失職。

專家意見指出，呼吸管錯(cuò)誤放置應(yīng)立即重新檢查，而不是延誤17分鐘。

麻醉師對(duì)延誤表示接受批評(píng)，但解釋當(dāng)時(shí)心臟驟停已出現(xiàn)，如果暫停心肺復(fù)蘇去檢查呼吸管也可能帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。

新西蘭衛(wèi)生部承認(rèn)此次事件是團(tuán)隊(duì)和系統(tǒng)問(wèn)題，并表示已經(jīng)更新培訓(xùn)和危機(jī)管理流程，以避免類似事故再次發(fā)生。

HDC最終建議，麻醉師和Health NZ應(yīng)向死者家屬正式道歉，并提供更新培訓(xùn)和改進(jìn)措施的證據(jù)，確保手術(shù)室團(tuán)隊(duì)在未來(lái)能更快識(shí)別并糾正呼吸管誤插等關(guān)鍵問(wèn)題。

ref:https://www.stuff.co.nz/nz-news/360807127/patient-dies-after-breathing-tube-misplaced-during-operation

https://www.nzherald.co.nz/nz/health-and-disability-commissioner-auckland-woman-dies-during-surgery-after-breathing-tube-inserted-into-food-pipe/S6HAES3YORETFB2HE4LHLZ4SNA/