經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）在過(guò)去十年發(fā)展迅猛，徹底改變了主動(dòng)脈瓣疾病的治療格局。自2018年起，TAVR手術(shù)量已超越外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR），目前占美國(guó)所有主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的80%以上。

隨著TAVR技術(shù)的廣泛應(yīng)用，特別是在低風(fēng)險(xiǎn)和年輕患者中的使用，TAVR瓣膜外科移除術(shù)已成為增長(zhǎng)最快的心臟外科手術(shù)，掌握這一技術(shù)對(duì)于當(dāng)代心外科醫(yī)生至關(guān)重要。本文將詳細(xì)闡述TAVR瓣膜外科移除術(shù)的核心技術(shù)要點(diǎn)、手術(shù)策略選擇以及并發(fā)癥防控措施。

1. 術(shù)前評(píng)估與手術(shù)適應(yīng)證 1.1 主要適應(yīng)證分析

研究顯示，TAVR瓣膜外科移除術(shù)的主要適應(yīng)證包括手術(shù)相關(guān)失敗、感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)構(gòu)性瓣膜退化伴不適宜redo-TAVR的解剖條件、瓣周漏、遲發(fā)性瓣膜移位以及假體-患者不匹配。文獻(xiàn)報(bào)道，約半數(shù)TAVR瓣膜外科移除術(shù)患者需要同期進(jìn)行其他心臟手術(shù)，這進(jìn)一步增加了手術(shù)復(fù)雜性。

1.2 影像學(xué)評(píng)估要點(diǎn)

術(shù)前CT掃描是制定手術(shù)策略的關(guān)鍵。技術(shù)分析應(yīng)包括：測(cè)量升主動(dòng)脈長(zhǎng)度、評(píng)估支架框架的相對(duì)長(zhǎng)度、規(guī)劃插管和阻斷位置，乃至確定根部引流部位。由于自膨瓣往往延伸至升主動(dòng)脈較高處，因此常需采用近端主動(dòng)脈弓甚至外周插管；反之，球擴(kuò)瓣位置較低，通常允許進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)端升主動(dòng)脈插管。

評(píng)估冠狀動(dòng)脈時(shí)，可采用冠狀動(dòng)脈CT血管造影或左心導(dǎo)管檢查。冠狀動(dòng)脈CT血管造影在活動(dòng)性假體心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈根部膿腫以及年輕低?；颊咧休^為適用。

上圖說(shuō)明了自膨瓣、球擴(kuò)瓣的插管配置。

手術(shù)要點(diǎn) 術(shù)前CT評(píng)估時(shí)需特別關(guān)注支架框架在主動(dòng)脈內(nèi)的具體位置和高度 自膨瓣由于其沙漏形超環(huán)狀結(jié)構(gòu)，插管位置需要更加謹(jǐn)慎規(guī)劃

插管策略必須根據(jù)移除的瓣膜類(lèi)型進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)。自膨瓣通常需要在近端主動(dòng)脈弓甚至外周插管，以確保有足夠空間進(jìn)行遠(yuǎn)端升主動(dòng)脈阻斷而不影響自膨瓣。相比之下，球擴(kuò)瓣位置較低，位于主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)，允許標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)端升主動(dòng)脈插管。

2.2 心肌保護(hù)策略

技術(shù)關(guān)鍵在于，逆行心肌保護(hù)在TAVR瓣膜外科移除術(shù)中的應(yīng)用閾值應(yīng)當(dāng)降低。主要原因包括：顯著主動(dòng)脈瓣反流的存在，以及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口難以接近的情況。這適用于球擴(kuò)瓣和自膨瓣兩種類(lèi)型，移除經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜后可通過(guò)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口給予額外的順行心肌保護(hù)。

手術(shù)要點(diǎn) 對(duì)于狹窄性瓣膜退化，如通過(guò)閉合主動(dòng)脈給予順行心肌保護(hù)，插管位置必須足夠高以確保經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜框架的間隙 建議通過(guò)右上肺靜脈進(jìn)行左心室引流，以便更好地顯露主動(dòng)脈根部

手術(shù)中的關(guān)鍵決策是主動(dòng)脈切開(kāi)的位置選擇。對(duì)于球擴(kuò)瓣，可在竇管交界上方1-2cm處進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)橫行或斜行切口。對(duì)于自膨瓣，主動(dòng)脈切開(kāi)可在瓣膜框架頂部或框架內(nèi)進(jìn)行。

如果觸診不可行，可使用主動(dòng)脈超聲定位框架邊界。支架框架通?？梢酝ㄟ^(guò)主動(dòng)脈觸及。

圖3展示了自膨瓣和球擴(kuò)瓣的主動(dòng)脈切開(kāi)位置對(duì)比。 3.2 核心移除技術(shù)詳解 3.2.1 雙Kocher鉗技術(shù)（Double Kocher Technique）

該技術(shù)適用于球擴(kuò)瓣和自膨瓣兩種類(lèi)型。首先使用內(nèi)膜剝離鏟或在嚴(yán)重粘連情況下小心使用15號(hào)刀片沿支架框架分離支架框架與主動(dòng)脈壁。完成[支架框架分離]后，下一個(gè)關(guān)鍵步驟是[采用雙鉗技術(shù)]。當(dāng)分離進(jìn)展到支架框架約一半高度時(shí)，兩個(gè)長(zhǎng)Kocher鉗可垂直應(yīng)用以活動(dòng)瓣膜尖銳邊緣并作為移除支架的手柄。

圖4說(shuō)明了雙Kocher鉗技術(shù)的具體操作方法。

手術(shù)要點(diǎn) 關(guān)鍵操作環(huán)節(jié)為進(jìn)入原生瓣葉與TAVR袖套之間的平面 深度TAVR植入時(shí)，必須避免損傷二尖瓣、左心室流出道和膜部室間隔下方的傳導(dǎo)系統(tǒng) 隨著更多框架從主動(dòng)脈分離，鉗子可重新定位至瓣膜基底部更深處

卷曲技術(shù)是球擴(kuò)瓣移除的另一選擇。首先使用扁桃體鉗或長(zhǎng)鉗夾持聯(lián)合部頂端，然后使用Freer升降器鈍性分離原生瓣膜與TAVR框架之間的平面直至到達(dá)袖套。兩個(gè)鉗子相距180度放置，一個(gè)鉗口位于球擴(kuò)瓣內(nèi)袖套底部，另一個(gè)位于原生瓣膜與球擴(kuò)瓣之間的平面。

圖5展示了球擴(kuò)瓣卷曲技術(shù)的操作流程。

手術(shù)要點(diǎn) 兩個(gè)鉗子同時(shí)向內(nèi)滾動(dòng)，各完成360度轉(zhuǎn)動(dòng)，使瓣膜塌陷至最小直徑 通過(guò)徑向滾動(dòng)瓣膜，比沿直徑折疊使用更少的力量，降低了暴露支架框架造成損傷的風(fēng)險(xiǎn) 這種技術(shù)不太容易損傷升主動(dòng)脈或根部

大多數(shù)自膨瓣由鎳鈦諾合金制成，延伸至升主動(dòng)脈較高位置，呈沙漏形超環(huán)狀形狀，使框架周?chē)姆蛛x更加困難。止血帶技術(shù)利用Freer升降器小心提起新內(nèi)膜和框架。絲線(xiàn)穿過(guò)框架頂部細(xì)胞的相對(duì)兩端，并通過(guò)3/8英寸泵管件圈套。

圖6說(shuō)明了止血帶技術(shù)的三個(gè)操作步驟。

手術(shù)要點(diǎn) 管道向瓣膜推進(jìn)產(chǎn)生止血帶效應(yīng)，有效重新捕獲瓣膜 顯著減少其輪廓并使移除更加容易 該技術(shù)特別適用于高位自膨瓣的處理

另一種自膨瓣移除的技術(shù)方案為胡須把手技術(shù)，專(zhuān)注于徑向內(nèi)折（radial infolding）。首先橫向?qū)昴し殖蓛砂胍砸瞥诓浚缓罂v向切割。手術(shù)操作需要使用兩個(gè)鉗子夾持、穩(wěn)定和內(nèi)折瓣膜，同時(shí)用剪刀和/或鋼絲鉗進(jìn)行切割。

圖7展示了胡須把手技術(shù)的操作特點(diǎn)。

手術(shù)要點(diǎn) 切割瓣膜框架會(huì)產(chǎn)生許多尖銳邊緣，這是該技術(shù)的潛在缺點(diǎn) 該技術(shù)在處理復(fù)雜自膨瓣時(shí)具有優(yōu)勢(shì)，但需要特別注意銳器安全

移除后，升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈根部應(yīng)徹底檢查是否有任何損傷，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行主動(dòng)脈修復(fù)。隨后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)SAVR，如因假體-患者不匹配或?yàn)閮?yōu)化未來(lái)經(jīng)導(dǎo)管介入而需要，可考慮主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)大。罕見(jiàn)情況下，可能需要主動(dòng)脈根部置換，特別是在冠狀動(dòng)脈受累或主動(dòng)脈根部膿腫和破壞的情況下。如果升主動(dòng)脈有顯著內(nèi)膜破壞，可使用補(bǔ)片減少縫合張力。

4.2 同期二尖瓣手術(shù)

文獻(xiàn)報(bào)道，超過(guò)20%的TAVR瓣膜外科移除術(shù)需要同期二尖瓣手術(shù)。深度植入的TAVR可能干擾二尖瓣前葉，此時(shí)必須仔細(xì)分離以避免損傷主動(dòng)脈-二尖瓣幕。心內(nèi)膜炎伴膿腫時(shí)，主動(dòng)脈-二尖瓣幕的破壞可能需要Commando手術(shù)來(lái)重建主動(dòng)脈-二尖瓣連續(xù)性。

手術(shù)要點(diǎn) 心內(nèi)膜炎情況下的同期手術(shù)需要特別謹(jǐn)慎，確保徹底清除感染組織 深度TAVR植入的處理是技術(shù)挑戰(zhàn)，需要豐富的解剖知識(shí)和精細(xì)操作技巧

SURPLUS（Surgical Resection of Prosthetic Valve Leaflets Under Direct Vision，直視下假體瓣葉外科切除）技術(shù)是一種混合方法，結(jié)合了外科切除經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜瓣葉與直視和透視引導(dǎo)下球擴(kuò)瓣直接植入。啟動(dòng)體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷后，切除TAVR瓣葉。然后在直視下將球擴(kuò)瓣放置在導(dǎo)絲上，定位并最終在透視引導(dǎo)下展開(kāi)。

該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)是避免組織分離。對(duì)于因冠狀動(dòng)脈阻塞而無(wú)法進(jìn)行redo-TAVR的失敗自膨瓣，特別是經(jīng)導(dǎo)管瓣葉撕裂不可靠時(shí)，該技術(shù)具有潛在益處。但該技術(shù)不應(yīng)用于心內(nèi)膜炎或假體-患者不匹配的情況。

5.2 冠狀動(dòng)脈煙囪支架處理（Snorkel Coronary Stents）

有些TAVR瓣膜外科移除術(shù)可能在冠狀動(dòng)脈煙囪支架的情況下進(jìn)行，這些支架鄰近經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜支架框架放置，作為保護(hù)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的機(jī)制或治療冠狀動(dòng)脈疾病。在TAVR瓣膜外科移除術(shù)過(guò)程中，這些冠狀動(dòng)脈支架幾乎肯定會(huì)損壞，要么斷裂要么在經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜提取過(guò)程中被壓碎。

上圖展示了處理冠狀動(dòng)脈煙囪支架的正確方法。

手術(shù)要點(diǎn) 冠狀動(dòng)脈支架應(yīng)使用重型Mayo剪刀（非Metzenbaum剪刀）與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口平面齊平切割 絕不能強(qiáng)行移除或拉拽支架，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈內(nèi)膜破壞可能導(dǎo)致災(zāi)難性血栓形成 可使用蚊式鉗或其他小型擴(kuò)張器械測(cè)試支架通暢性，也可通過(guò)輸送逆行心肌保護(hù)液確認(rèn)

根據(jù)最新胸外科學(xué)會(huì)成人心臟外科數(shù)據(jù)庫(kù)（Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database, STS ACSD）分析，TAVR瓣膜外科移除術(shù)的30天死亡率約為13-20%。研究顯示，球擴(kuò)瓣和自膨瓣在總體30天死亡率和其他主要并發(fā)癥方面沒(méi)有差異。然而，自膨瓣的TAVR瓣膜外科移除術(shù)更頻繁需要升主動(dòng)脈置換（22% vs. 9%），而主動(dòng)脈根部置換和其他同期手術(shù)的頻率無(wú)差異。

國(guó)際大型注冊(cè)研究進(jìn)一步顯示1年死亡率和卒中率分別為28.5%和18.7%，說(shuō)明該手術(shù)相關(guān)的顯著發(fā)病率和死亡率。

手術(shù)總結(jié)

TAVR瓣膜外科移除術(shù)已成為美國(guó)增長(zhǎng)最快的心臟外科手術(shù)，早期研究顯示較高的手術(shù)死亡率，主要源于極高風(fēng)險(xiǎn)患者的多重合并癥和未處理的同期心臟病理。

進(jìn)行TAVR的心外醫(yī)生，必須熟悉TAVR瓣膜外科移除術(shù)的一般概念和策略，以確保適當(dāng)治療并優(yōu)化患者結(jié)果。

作者：LEO

排版：LEO

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