為守護(hù)醫(yī)保基金安全，

規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，

達(dá)州市醫(yī)療保障局、財(cái)政局

聯(lián)合出臺(tái)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則，

鼓勵(lì)市民舉報(bào)違法違規(guī)

使用醫(yī)療保障基金行為，

最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬元，

最低不少于200元。

該細(xì)則有效期5年，

全市排查持續(xù)至2029年2月1日。

具體文件如下

第一條 為鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，加大對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的打擊力度，切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》《四川省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合達(dá)州實(shí)際，制定本細(xì)則。

第二條 自然人（以下簡稱舉報(bào)人）向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本細(xì)則。

醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等組織開展舉報(bào)處理工作的，參照本細(xì)則執(zhí)行。

違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，參照本細(xì)則執(zhí)行。

第三條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)?shù)脑瓌t。

第四條 舉報(bào)人可以直接向違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為發(fā)生地或機(jī)關(guān)（人員）所在地醫(yī)療保障行政部門舉報(bào)，也可以向上級(jí)醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行舉報(bào)。

第五條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。

第六條 舉報(bào)人應(yīng)提供相關(guān)材料及證據(jù)，包括被舉報(bào)對(duì)象名稱、涉嫌違法違規(guī)行為的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及相關(guān)人員等詳細(xì)信息，并對(duì)所舉報(bào)內(nèi)容承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

第七條 舉報(bào)可以通過來訪、電話、電子郵箱、信件等形式。

第八條 舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。

實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。若舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，應(yīng)當(dāng)提供真實(shí)身份信息、電話號(hào)碼、郵箱賬號(hào)等能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

第九條 醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)當(dāng)自接到舉報(bào)之日起15個(gè)工作日內(nèi)決定是否受理。舉報(bào)人實(shí)名舉報(bào)的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)自作出是否受理決定之日起5個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人。

第十條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門查辦舉報(bào)事項(xiàng)的范圍：

（一）市醫(yī)療保障行政部門主要查辦以下舉報(bào)

1.涉及醫(yī)療保障部門和市本級(jí)管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉報(bào)事項(xiàng)；

2.涉及受委托從事經(jīng)辦服務(wù)的舉報(bào)事項(xiàng)；

3.在本市有重大影響且案情復(fù)雜的舉報(bào)事項(xiàng)；

4.上級(jí)部門確定由市醫(yī)療保障行政部門直接辦理的舉報(bào)事項(xiàng)。

（二）縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門主要查辦以下舉報(bào)：

1.涉及本轄區(qū)范圍內(nèi)的相關(guān)舉報(bào)事項(xiàng)；

2.市醫(yī)療保障行政部門指定辦理的舉報(bào)事項(xiàng)。

案情復(fù)雜或具有代表性的舉報(bào)事項(xiàng)，由市醫(yī)療保障行政部門確定相關(guān)縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門聯(lián)合辦理。

縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門受理的本區(qū)域重大舉報(bào)事項(xiàng)和市醫(yī)療保障行政部門指定辦理的舉報(bào)事項(xiàng)，要及時(shí)向市醫(yī)療保障行政部門報(bào)告調(diào)查處理意見。

第十一條 對(duì)市醫(yī)療保障行政部門受理的涉及縣（市、區(qū)）的舉報(bào)案件，市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)自受理舉報(bào)之日起3個(gè)工作日內(nèi)，按照第十條有關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)交相關(guān)縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行承辦，各承辦單位應(yīng)當(dāng)自接到舉報(bào)事項(xiàng)之日起30日內(nèi)辦理完畢，并向市醫(yī)療保障行政部門報(bào)送辦理結(jié)果。情況復(fù)雜的，經(jīng)承辦單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并報(bào)市醫(yī)療保障行政部門備案后，可以延長至60日內(nèi)辦結(jié)。特別重大的案件，經(jīng)承辦單位集體研究，并報(bào)市醫(yī)療保障行政部門備案后，可以適當(dāng)延長，但延長后原則上不超過90日內(nèi)（自受理之日起算）辦結(jié)。作出行政處罰的案件，執(zhí)行行政處罰案件的辦理時(shí)效，不受上述辦理時(shí)效限制。

對(duì)實(shí)名舉報(bào)的延期辦理案件，應(yīng)在辦理延期后由承辦單位及時(shí)告知舉報(bào)人。

第十二條 獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人須同時(shí)符合下列條件：

（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查的真實(shí)有效身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予以獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。

第十三條 有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：

（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)工作人員、受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員或者醫(yī)療保障部門聘請的社會(huì)監(jiān)督員。

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其它違法違規(guī)行為；

（三）醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；

（四）舉報(bào)人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；

（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入 訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。

第十四條 醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)為：獎(jiǎng)勵(lì)金額按照案值10萬元（含10萬元）以下部分獎(jiǎng)勵(lì)2%，10萬元至100萬元（含100萬元）部分獎(jiǎng)勵(lì)1.5%，100萬元至1000萬元（含1000萬元）部分獎(jiǎng)勵(lì)1%，1000萬元以上部分獎(jiǎng)勵(lì)0.5%計(jì)算，獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過20萬元，最低不少于200元。

第十五條 多人、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)按照以下規(guī)則發(fā)放：

（一）舉報(bào)人就同一涉及違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；

（二）兩名以上（含兩名）舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索基本相同的，按照登記的舉報(bào)時(shí)間獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索不同的，按照其各自提供線索對(duì)查實(shí)案件、追回或者避免醫(yī)療保障基金損 失所起作用在總獎(jiǎng)勵(lì)額度內(nèi)進(jìn)行分配；

（三）兩名以上（含兩名）舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

第十六條 醫(yī)療保障行政部門在案件結(jié)案或者依法移送司法機(jī)關(guān)完成刑事責(zé)任追究后的15個(gè)工作日內(nèi)，以適當(dāng)方式告知舉報(bào)人享有獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的權(quán)利。電話通知等方式告知的應(yīng)當(dāng)做好相應(yīng)記錄。

第十七條 舉報(bào)案件承辦單位負(fù)責(zé)對(duì)查實(shí)舉報(bào)事項(xiàng)的舉報(bào)人有關(guān)信息進(jìn)行核實(shí)、獎(jiǎng)勵(lì)金申請和審核上報(bào)工作。市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)符合條件的舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)金審批和發(fā)放工作。具體流程為：

（一）舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)自被告知享有舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)權(quán)利之日起10個(gè)工作日內(nèi)填寫《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)申請表》（附件1），向舉報(bào)案件承辦單位提出書面獎(jiǎng)勵(lì)申請，逾期 未申請的，視為主動(dòng)放棄。各舉報(bào)案件承辦單位對(duì)舉報(bào)人身份信息等進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，提出擬給予獎(jiǎng)勵(lì)意見，并附案件相關(guān)材料，報(bào)市醫(yī)療行政保障部門。

（二）市醫(yī)療保障行政部門在接到獎(jiǎng)勵(lì)申請后，填寫《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)審批表》（附件2），按照權(quán)限和程序?qū)徟?/p>

（三）舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額一經(jīng)審定，案件承辦單位應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)向舉報(bào)人發(fā)出《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)通知書》（附件3）或采取適當(dāng)方式通知舉報(bào)人領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)并告知獎(jiǎng)勵(lì)金額，同時(shí)應(yīng)當(dāng)告知舉報(bào)人有權(quán)向市醫(yī)療保障行政部門提出復(fù)核申請。

舉報(bào)人對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)金額有異議的，可以在被通知領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)之日起10個(gè)工作日內(nèi)，向市醫(yī)療保障行政部門提出復(fù)核申請。市醫(yī)療保障行政部門在30個(gè)工作日內(nèi)告知獎(jiǎng)勵(lì)金額復(fù)核結(jié)果。

（四）舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在接到領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)或復(fù)核結(jié)果通知之日起60日內(nèi)，憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，自行內(nèi)部分配。舉報(bào)人逾期未領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的，視為主動(dòng)放棄。 （五）舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國庫集中支付規(guī)定辦理。

第十八條 兌付舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。具有下列情形之一的，市醫(yī)療保障行政部門收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)；舉報(bào)人行為違法的，依法追究責(zé)任。

（一）舉報(bào)人通過偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)；

（二）醫(yī)療保障行政部門對(duì)被舉報(bào)行為作出的處理決定被依 法撤銷、變更、確認(rèn)違法等情形；

（三）經(jīng)查實(shí)存在其他不符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的情形。

第十九條 市醫(yī)療保障行政部門發(fā)放獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)舉報(bào)人要求，可向舉報(bào)人告知舉報(bào)事項(xiàng)查處情況。

第二十條 本細(xì)則所規(guī)定的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金由市財(cái)政部門在年度預(yù)算中予以安排。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)專項(xiàng)資金按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定，單獨(dú)列賬，?？顚Ｓ谩ｍ?xiàng)資金的管理、使用情況，接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查。

第二十一條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息，泄露舉報(bào)人相關(guān)信息的，按照相關(guān)規(guī)定處理。

第二十二條 醫(yī)療保障部門工作人員以及受托從事醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)、稽核管理等機(jī)構(gòu)及其工作人員與舉報(bào)人串通，騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)獎(jiǎng)金的，按照相關(guān)規(guī)定處理，涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。

第二十三條 本細(xì)則所稱“案值”是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)問題金額不計(jì)入“案值”。

第二十四條 本細(xì)則由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。

第二十五條 本細(xì)則自2024年2月1日起施行，有效期5年?！哆_(dá)州市醫(yī)療保障局達(dá)州市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)〈達(dá)州市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）〉的通知》（達(dá)市醫(yī)保發(fā)〔2019〕48號(hào)）同時(shí)廢止。

附件

附件：1.達(dá)州市醫(yī)療保障局舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng) 勵(lì)申請表

2.達(dá)州市醫(yī)療保障局舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)審批表

3.舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎(jiǎng)通知書

4.舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取憑證

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