01

病例匯報

患者女性，81歲，身高160cm，體重61kg。

主訴：大便帶血6月余。

現(xiàn)病史：患者6月余前無明顯誘因出現(xiàn)大便帶血，為暗紅色血，附于大便表面，量不多，伴大便次數(shù)增多、里急后重感，無腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。于當?shù)蒯t(yī)院行電子結腸鏡及病理檢查，結果顯示回盲部可見一腫物生長，取活檢3塊，病理提示（回盲部）腺癌；結腸肝曲可見一潰瘍性腫物生長，取活檢4塊，病理提示（降結腸）絨毛管狀腺瘤，低級別/輕至中度非典型增生；降結腸可見一環(huán)腔腫物生長，取活檢3塊，病理提示（降結腸）腺癌。門診以“直腸癌”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，飲食差，睡眠良好，小便正常，體重無明顯變化。

既往史：患者平素身體健康狀況一般。有“高血壓”病史10余年，長期口服“利血平”治療，最高血壓“160/—mmHg”，現(xiàn)血壓控制可，“利血平”已停藥1周，期間口服“硝苯地平”治療；患“冠心病、房顫”病史5年，家中自服藥物治療（具體不詳）；家屬訴能耐受輕體力活動，否認腦血管疾病，否認精神病史。

心電圖：

心臟彩超：

02

術前評估

ASA分級：

根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，為Ⅲ級，其圍術期死亡率為1.82%~4.30%。

不同ASA分級對應的圍手術期死亡率范圍：ASA I級：體格健康，圍手術期死亡率0.06%~0.08%；ASA II級：輕微系統(tǒng)疾病，死亡率0.27%~0.40%；ASA III級：嚴重系統(tǒng)疾病，死亡率1.82%~4.30%；ASA IV級：嚴重疾病威脅生命安全，死亡率7.80%~23.0%；ASA V級：瀕死患者，死亡率9.40%~50.7%；ASA VI級：腦死亡患者，死亡率100%（器官捐獻者）。

心功能分級：

根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）標準，患者的心功能為Ⅱ級。

機體功能儲備狀態(tài)：

通過患者活動（如散步、爬樓梯）時的反應判斷，用代謝當量（MET）表示，1MET為靜息時心肌耗氧量。

若患者功能性耐量≥4METs可以進行手術，術前無需進一步評估心功能。若耐量＜4METs或不能確定時需要進一步評估。高位異常值的患者可以做冠狀動脈造影，符合冠狀動脈血管重建術的進行血管重建，心臟風險極高的患者考慮微創(chuàng)治療或非手術治療。

手術相關風險評估：

中等風險手術（心臟并發(fā)癥風險1% - 5%）：腹腔內手術。

改良心臟風險指數(shù)（RCRI）：

患者有兩個危險因素：缺血性心臟病史和開腹手術，圍術期心臟并發(fā)癥發(fā)生率約6.6%。

圍術期階梯式心臟評估：

03

冠心病患者非心臟手術的麻醉處理要點

（一）術前治療用藥

硝酸酯類、β受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥、抗心律失常藥物等，可根據(jù)病情用至術晨，不必停藥。

（二）麻醉前用藥

在不影響呼吸和循環(huán)的情況下，應給予充分的鎮(zhèn)靜。

（三）麻醉監(jiān)測

根據(jù)手術對生理狀態(tài)的干擾程度和患者的心血管狀態(tài)選擇術中監(jiān)測。除常規(guī)監(jiān)測外，還應按需選擇肺動脈導管、微創(chuàng)血流動力學（如：Vigileo）、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）等監(jiān)測。

（四）麻醉方法選擇

主要依據(jù)手術類型、手術區(qū)域、心功能狀態(tài)及抗凝治療方案等因素綜合考慮，關鍵在于麻醉管理。

（五）優(yōu)化心肌氧供與氧耗預防心肌缺血

1. 增加心肌氧供：增加冠狀動脈灌注壓、冠狀動脈血流量及血氧含量。

2. 減少心肌氧耗：降低心率、心室壁張力及心肌收縮力。

（六）術后管理

與術中管理目標一致，即防止心肌缺血、監(jiān)測心肌損傷并及時治療。

（七）術后疼痛治療

有效的鎮(zhèn)痛治療方案應包含在圍術期管理計劃中，需針對不同患者個體情況制定不同鎮(zhèn)痛方案。

04

麻醉方法選擇和麻醉監(jiān)測

（一）麻醉方法選擇

主要依據(jù)手術類型、手術區(qū)域、心功能狀態(tài)及抗凝治療方案等因素綜合考慮，關鍵在于麻醉管理。對于手術范圍較小、精神不緊張的患者，可采用區(qū)域麻醉，術中應提供良好的鎮(zhèn)痛效果并適當應用輔助藥避免不良刺激；對于手術廣泛、創(chuàng)傷性大且精神易緊張的患者，采用全身麻醉更為安全。

（二）麻醉監(jiān)測選擇

除常規(guī)監(jiān)測外，還應根據(jù)手術對生理狀態(tài)的干擾和患者的心血管狀態(tài)選擇相應的術中監(jiān)測。當手術對心血管功能產(chǎn)生不利影響（如大量失血或液體出入等），應監(jiān)測直接動脈壓力和心臟充盈壓力。靜脈和動脈穿刺會導致疼痛，疼痛和焦慮反應會引發(fā)交感神經(jīng)興奮，進而導致心動過速和高血壓，在穿刺前可給予咪達唑侖進行鎮(zhèn)靜。

06

全身麻醉藥物的選擇

阿片類藥物、靜脈全身麻醉藥物、吸入麻醉藥可通過不同組合用于冠心病患者全身麻醉的誘導與維持。許多麻醉藥物會直接抑制心肌或外周血管，加重心肌缺血。因此，麻醉藥物選擇要以對心血管系統(tǒng)代償功能影響小、對心肌收縮力無明顯抑制、不增加心肌氧耗及不誘發(fā)心律失常為主要考慮因素。在麻醉藥物的種類和劑量選擇時，要兼顧患者的左心功能情況和早期拔管等方面。麻醉誘導可分次、緩慢給藥，力求平穩(wěn)，避免高血壓、低血壓和心動過速；麻醉誘導與維持應使麻醉達到適當深度，盡量維持循環(huán)穩(wěn)定，血壓和心率不應隨刺激強弱而波動，同時減少心肌耗氧量、增加心肌氧供。

07

冠心病患者術中維持心肌氧供需平衡的方法

冠心病患者圍術期管理的關鍵是維持心肌氧供需平衡。

（一）減少心肌氧耗

1. 降低心率：可用β受體阻滯藥降低心率，或通過麻醉性鎮(zhèn)痛藥降低交感神經(jīng)興奮性來間接降低心率。

2. 降低心室壁張力：可通過硝酸酯類、鈣通道阻滯藥降低前負荷。

3. 降低心肌收縮力：在不過度增加心室內徑和室壁張力的前提下適當降低心肌收縮力，可減少心肌耗氧量。鈣通道阻滯藥和揮發(fā)性麻醉藥均可抑制心肌收縮力。

（二）增加心肌氧供

1. 增加冠狀動脈灌注壓：冠心病患者心肌血流灌注的自動調節(jié)機制可能受損，心肌血流量呈壓力依賴性，所以圍術期血壓應維持在較高水平，尤其是合并高血壓的患者，但血壓過高會增加心肌氧耗量。

2. 增加冠狀動脈血流量：硝酸甘油和鈣通道阻滯藥可擴張冠狀動脈，防止冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈血流量。

3. 增加氧含量：在維持足夠血容量的同時，要注意血紅蛋白含量，維持適當?shù)难毎热荨４送?，實際的心肌氧供還取決于氧氣從血紅蛋白的釋放情況，堿中毒、低溫或低2,3 - 二磷酸甘油酸（多見于大量輸注庫血后）會造成氧解離曲線左移，減少氧氣釋放。

應力爭做到：維持血壓變化在術前平均壓的20%內，平均動脈壓（MAP）和肺毛細血管楔壓（PCWP）的差值（相當于冠狀動脈灌注壓）>55mmHg；MAP和心率的比值>1；尤其要避免心率增快的同時血壓下降。

08

房顫的處理

心房顫動是臨床上最常見的室上性心律失常。心室律紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是心房顫動患者的主要病理生理特點；心房顫動的危害有腦卒中及血栓栓塞、心力衰竭、心肌梗死、認知功能下降及癡呆、腎功能損傷等。

預防心房顫動引起的血栓栓塞事件，是心房顫動治療策略中重要的環(huán)節(jié)。心房顫動引起的血栓形成一般位于左心耳，或起源于左心耳延至左心房，與左心耳有關的血栓約占整個血栓形成的90%，大多為白色血栓或混合性血栓。在血栓栓塞危險較高的心房顫動患者中，應用華法林或新型口服抗凝藥物（novel oral anticoagulants，NOAC）抗凝可明顯減少血栓栓塞事件，并改善患者的預后。推薦使用CHA2DS2-VASc積分（心力衰竭、高血壓、年齡65 - 74歲、女性、血管疾病各占1分；糖尿病、年齡≥75歲、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史各占2分）來預測心房顫動卒中風險，進行風險分層。所有CHA2DS2-VASc積分>2分的男性、>3分的女性均應考慮接受口服抗凝藥物治療，推薦NOAC作為心房顫動患者的一線抗凝藥物（有禁忌證除外）。心房顫動患者圍術期抗凝藥物的管理，應根據(jù)患者和手術特異風險（出血和血栓栓塞）進行個體化考慮。對于需停用華法林的患者，華法林的消除半衰期是36 - 42h，停藥后至少需5d（5個半衰期）抗凝作用才能基本消除；國際標準化比值（INR）<1.5出血風險低。NOAC應根據(jù)患者腎功能和具體手術操作在術前盡量停用適當?shù)臅r間。

對于心房顫動患者，心室率控制是其管理的主要策略，也是心房顫動治療的基本目標之一。常用控制心室率的藥物包括β受體阻滯藥、非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥、洋地黃類藥物及抗心律失常藥，如胺碘酮等。

在控制心室率方面，2016年歐洲心臟病學會發(fā)布的心房顫動管理指南推薦以左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）在40%作為分界線，LVEF≥40%的患者，β受體阻滯藥、非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥、洋地黃類藥物均可用于控制心室率；對于LVEF<40%的患者，避免使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，β受體阻滯藥應從小劑量開始，逐漸增加。對于心房顫動患者，目前推薦寬松的心室率控制，靜息心室率目標值是≤100次/min或行走時心室率≤110次/min?？傊?，心室率控制的目標應達到：①足夠的舒張期以滿足心室充盈；②避免心率過快而導致心肌缺血；③盡量避免出現(xiàn)室內差異性傳導而影響心室收縮的同步性；④減少心律的不規(guī)整性。

關于圍術期房顫的處理，具體內容見下文：。

09

術中心肌缺血的處理

主要對心肌氧供和氧耗的決定因素進行相應的干預。

1. 控制心率和維持適宜的冠狀動脈灌注壓力，可使用β受體阻滯藥控制心率；如疑為冠狀動脈痙攣，應用鈣通道阻滯藥，可降低心肌梗死后的死亡率。

2. 避免低血壓，可使用血管加壓素維持冠狀動脈壓力。

3. 可推薦使用硝酸酯類藥物，但不應影響冠狀動脈壓力。該類藥物可降低心臟前負荷和心室腔內壓力，從而降低心肌的氧耗；還可以增加心內膜與心外膜的血流比值。

4. 通過糾正貧血，增加吸入氧濃度及氧供。術中應監(jiān)測出血量及血紅蛋白濃度、血氣分析等。

5. 如果存在低溫或寒戰(zhàn)，應及時處理，減少氧耗。

6. 必要時，考慮抗血小板治療，如阿司匹林。如沒有手術禁忌，甚至可以考慮術中使用肝素。

10

術中補液和輸血

此類患者多為老年患者，血管彈性差，部分患者可能存在貧血，對容量不足和容量超負荷的耐受性均較差，需要嚴格把控補液的速度和容量補充，既要及時補充丟失的液體，又不可過量、過快，可根據(jù)CVP監(jiān)測指導輸液；術中應進行血氣分析；存在心肌缺血、冠狀動脈血管疾病等的患者，應維持血紅蛋白為100g/L（血細胞比容30%）以上。對于高?；颊?，有條件可根據(jù)血流動力學指標（CO、SV、SVV等）并結合氧供需平衡監(jiān)測指標（S?O?、ScvO?、乳酸等）進行目標導向液體治療。另外，輸入的液體應預先加熱后再輸入，因為冠心病患者術中體溫的維持十分重要，可預防術后低體溫造成的蘇醒延遲，或寒戰(zhàn)引起的氧耗量增加。

11

圍術期心臟并發(fā)癥的術后危險因素及管理策略

對于冠心病患者非心臟手術，術后心臟并發(fā)癥的風險最高。術后患者的心動過速、疼痛水平、低溫、高凝、貧血等與術后心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生率相關。術后管理和術中管理的目標一致：防止心肌缺血，監(jiān)測心肌的損傷，并及時治療。對于此類患者術后應進行有效的鎮(zhèn)痛、盡早啟動抗凝治療、監(jiān)測心肌的損傷。術后的相關處理包括：防止低血容量和其他原因所致的低血壓；防止高血壓和心動過速；糾正水、電解質與酸堿平衡紊亂；充分給氧，預防肺部并發(fā)癥；避免高熱和寒戰(zhàn)使氧耗增加；消除疼痛；維持適當?shù)难毎热荨?/p>