嘉興市第二醫(yī)院麻醉科 譯審

過敏性休克是急性超敏反應(yīng)中最嚴(yán)重的一類，若未能及時識別并進(jìn)行恰當(dāng)處理，可能迅速進(jìn)展為危重病甚至死亡。盡管過敏性休克主要依賴臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，但實驗室檢查可用于確證或提供進(jìn)一步支持。其可由多種機(jī)制引發(fā)，但共同的核心途徑均涉及抗原暴露導(dǎo)致肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒、細(xì)胞因子釋放以及危及生命的全身性癥狀。據(jù)估計，圍術(shù)期過敏性休克的發(fā)生率約為 1–2/10,000，但由于漏報，其真實發(fā)生率可能更高。圍術(shù)期過敏性休克的病死率約為 4%。盡管致死性過敏性休克罕見，但鎮(zhèn)靜或麻醉可能掩蓋癥狀，再加上外科患者常合并復(fù)雜疾病，導(dǎo)致診斷延遲，最終增加不良結(jié)局的風(fēng)險。因此，麻醉醫(yī)生需快速診斷并進(jìn)行專業(yè)處理以確保患者的最佳預(yù)后。本繼續(xù)教育模塊的主要目標(biāo)是提供圍手術(shù)期過敏反應(yīng)快速診斷與管理的框架體系。

01

命名

“過敏性休克”一詞在歷史上僅用于描述嚴(yán)重的免疫球蛋白 E（IgE）介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，而當(dāng)類似的臨床表現(xiàn)并非由IgE 介導(dǎo)時，則使用“類過敏反應(yīng)”一詞。近年來，超敏反應(yīng)的分類標(biāo)準(zhǔn)已進(jìn)行修訂。在新的分類下，“過敏性休克”涵蓋了所有嚴(yán)重超敏反應(yīng)?；诎l(fā)病機(jī)制，這些反應(yīng)可進(jìn)一步分為過敏性或非過敏性（圖1）。類過敏反應(yīng)一詞現(xiàn)已不再使用。

超敏反應(yīng)可由多種物質(zhì)引起，傳統(tǒng)上常采用Ring和 Messmer分級系統(tǒng)進(jìn)行分級。2024年，世界過敏組織提出了更新的分級系統(tǒng)（表1）。I級和II級過敏反應(yīng)包括輕度至中度、非致命性的體征與癥狀；III、IV和V級反應(yīng)則被歸類為過敏性休克。這類急性、危及生命的反應(yīng)往往伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其在圍手術(shù)期更易發(fā)生。在麻醉狀態(tài)下，超敏反應(yīng)的早期癥狀可能不明顯（如惡心、瘙癢、呼吸急促）或隱匿（如面部潮紅、蕁麻疹）。因此，術(shù)中過敏性休克常需等到出現(xiàn)嚴(yán)重心肺功能障礙時才被診斷。

02

發(fā)病機(jī)制

無論是過敏性還是非過敏性，過敏性休克的臨床表現(xiàn)主要由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒及炎癥介質(zhì)釋放所致。

過敏反應(yīng)途徑

過敏反應(yīng)途徑是目前研究最為透徹的機(jī)制，占所有過敏性休克病例的60%-70%。該通路需要初始接觸過敏原，觸發(fā)IgE抗體生成并結(jié)合肥大細(xì)胞與嗜堿性粒細(xì)胞的受體。當(dāng)再次接觸過敏原時，過敏原會交聯(lián)這些IgE抗體-受體復(fù)合物，導(dǎo)致細(xì)胞脫顆粒并釋放組胺、類胰蛋白酶、白三烯、前列腺素及血小板活化因子等炎癥介質(zhì)，從而引發(fā)全身性過敏反應(yīng)。圍術(shù)期常見通過該機(jī)制引發(fā)過敏性休克的過敏原包括神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBAs）、抗生素（如頭孢菌素）、氯己定以及乳膠。與其他途徑相比，IgE 介導(dǎo)的過敏性休克臨床表現(xiàn)更為顯著和嚴(yán)重。此外，它是唯一可通過皮膚點(diǎn)刺試驗評估的途徑。有趣的是，動物模型顯示過敏性超敏反應(yīng)也可能由 IgG 抗體介導(dǎo)。雖然目前在人類中尚無確鑿證據(jù)，但部分學(xué)者推測 IgG 抗體可能在右旋糖酐和抑肽酶相關(guān)的過敏性休克中發(fā)揮作用。

其他途徑（非過敏性）

非過敏性肥大細(xì)胞與嗜堿性粒細(xì)胞脫顆?？捎梢韵聶C(jī)制引起：1）補(bǔ)體激活（如碘造影劑、魚精蛋白）；2）直接非特異性激活（如阿曲庫銨、琥珀酰膽堿、丙泊酚、萬古霉素）；3）Mas 相關(guān) G 蛋白偶聯(lián)受體 X2（MRGPX2）的激活。MRGPX2 受體在人類中的作用尚不明確，但越來越多的證據(jù)顯示其可能為神經(jīng)肌肉阻滯劑和阿片類藥物誘導(dǎo)過敏反應(yīng)提供了一種替代性的非過敏途徑。

此外，過敏反應(yīng)還可由 T 細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放大量促炎性細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β 和白細(xì)胞介素-6）所觸發(fā)。這一途徑獨(dú)立于肥大細(xì)胞與嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒。細(xì)胞因子風(fēng)暴反應(yīng)的誘因包括嵌合型、人源化和全人單克隆抗體，以及某些化療藥物（如奧沙利鉑）。典型的圍術(shù)期用藥尚未被證明與此途徑相關(guān)。

03

診斷與圍術(shù)期表現(xiàn)

隨著眾多國內(nèi)外組織致力于提升公眾認(rèn)知、優(yōu)化治療方案并完善診斷標(biāo)準(zhǔn)與病例定義，人們對過敏性休克病理生理機(jī)制的理解已取得長足進(jìn)展。世界過敏組織將過敏性休克定義為：“一種嚴(yán)重的、危及生命的全身性超敏反應(yīng)，其特征為起病迅速，可能引發(fā)威脅生命的氣道、呼吸或循環(huán)系統(tǒng)問題，并且通常（但并非總是）伴隨皮膚和黏膜改變?！?/p>

當(dāng)前過敏性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在若干值得關(guān)注的新變化。首先，過敏性休克常僅表現(xiàn)為呼吸或血流動力學(xué)癥狀；其次，致命性過敏性休克常無皮膚反應(yīng)；第三，在沒有其他全身癥狀的情況下，孤立的皮膚改變不應(yīng)被診斷為過敏性休克。這些新認(rèn)識體現(xiàn)在 2020 年世界過敏組織修訂的共識定義中（見表 2），該定義旨在實現(xiàn)高達(dá)95%的高靈敏度診斷準(zhǔn)確率。

在英國皇家麻醉醫(yī)師學(xué)會開展的第六次全國審計項目（NAP6）關(guān)于圍手術(shù)期過敏反應(yīng)的研究中，心血管和呼吸系統(tǒng)功能受損的主導(dǎo)地位顯而易見。該研究對266份過敏反應(yīng)報告進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，低血壓是迄今為止最常見的首發(fā)癥狀，出現(xiàn)率達(dá)46%，且所有病例最終均出現(xiàn)低血壓。此外，使用β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的患者低血壓更為顯著。約10%的患者以心動過速作為首發(fā)癥狀，其中46%的病例發(fā)展為持續(xù)性心動過速；另有少數(shù)（3%）患者表現(xiàn)為心動過緩。過敏性休克相關(guān)的心動過緩可能由嚴(yán)重低血容量和 Bezold–Jarisch 反射所致，或繼發(fā)于低血壓或缺氧所引起的竇房結(jié)缺血。支氣管痙攣或呼吸道高壓是 18% 患者的首發(fā)表現(xiàn)，最終在 48% 的病例中出現(xiàn)，且更常見于重度肥胖、哮喘患者，或在琥珀膽堿為致敏因素時發(fā)生。發(fā)紺和低氧飽和雖然較少作為首發(fā)表現(xiàn)，但在 41% 的病例中最終出現(xiàn)。呼氣末二氧化碳下降在 33% 的病例中出現(xiàn)，1% 患者發(fā)生心臟驟停。

04

診斷挑戰(zhàn)

雖然低血壓、心動過速和支氣管痙攣是過敏反應(yīng)最常見的癥狀（見表3），但同時也是常見的非過敏性圍術(shù)期并發(fā)癥，因此使診斷更具挑戰(zhàn)性。低血壓伴心動過速的鑒別診斷包括失血、膿毒癥、肺栓塞、心肌缺血、左心室流出道梗阻、心包填塞及手術(shù)因素（如氣腹）。根據(jù)NAP6數(shù)據(jù)，少于5% 的過敏性休克患者最初表現(xiàn)為心動過緩，但最終有13%出現(xiàn)。類似地，呼吸道高壓也可能由麻醉深度不足、哮喘發(fā)作、誤吸或氣管插管位置不當(dāng)或阻塞引起。即便低血壓、心動過速與支氣管痙攣同時存在，鑒別診斷仍需考慮張力性氣胸及類癌綜合征。

值得注意的是，常規(guī)干預(yù)無效的突發(fā)性低血壓是重要線索。在手術(shù)室中，麻黃堿和去氧腎上腺素常為低血壓的首選升壓藥，若患者對逐漸加量反應(yīng)有限，應(yīng)高度懷疑休克狀態(tài)。對于既往健康、無心電圖新發(fā)異常、無手術(shù)原因解釋的患者，應(yīng)高度懷疑過敏性休克，尤其是當(dāng)?shù)脱獕簩δI上腺素有反應(yīng)時。

過敏性休克相關(guān)的低血壓主要由前負(fù)荷及后負(fù)荷同時下降引起，其機(jī)制為血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏及全身血管阻力下降。在嚴(yán)重病例中，僅液體外滲就可能導(dǎo)致30%-70%的血管內(nèi)容量流失。急性血液濃縮的出現(xiàn)高度提示過敏性休克，有助于排除失血作為低血壓原因。早期、靶向的液體復(fù)蘇是治療的基石。

當(dāng)出現(xiàn)皮疹時，會顯著縮小潛在的鑒別診斷范圍。在NAP6 中，皮疹很少作為首發(fā)表現(xiàn)，但超過一半病例最終出現(xiàn)。其他研究表明，80%的過敏性休克病例可能伴有皮膚癥狀。然而需強(qiáng)調(diào)，皮疹的缺失并不能排除過敏性休克，因其可能完全缺如或數(shù)小時后才出現(xiàn)。

發(fā)病時間的判斷有助于明確鑒別診斷?？股亍⒓∪馑沙趧┖吐燃憾ǖ氖褂?，以及中心靜脈導(dǎo)管和尿管的置入通常發(fā)生在手術(shù)開始階段，而舒更葡糖則常用于手術(shù)結(jié)束時。若癥狀在這些常見致敏因素暴露后不久出現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑過敏性休克。雖然傳統(tǒng)認(rèn)為過敏性休克的起病時間可長達(dá)60分鐘，但在 NAP6中，83% 的病例在暴露后不足10分鐘內(nèi)發(fā)作，95%在30分鐘內(nèi)發(fā)作。相比之下，乳膠相關(guān)過敏反應(yīng)可能延遲出現(xiàn)，因為通常需較充分的黏膜暴露才會誘發(fā)，但也有報道指出乳膠污染物或氣溶膠可導(dǎo)致罕見的快速反應(yīng)。

術(shù)中床旁超聲或經(jīng)食管超聲心動圖有助于進(jìn)一步鑒別診斷。這些檢查可發(fā)現(xiàn)前負(fù)荷不足及高動力循環(huán)狀態(tài)，提示分布性休克，并有助于評估容量反應(yīng)性和心肌收縮力。同時，床旁超聲還可排除氣胸。在過敏性休克危象中，心功能障礙亦可發(fā)生，尤其是冠心病患者，因嚴(yán)重低血壓或心肌需求增加而顯現(xiàn)。一旦確診過敏性休克，給予腎上腺素可能在部分嚴(yán)重低血容量及全身血管阻力降低的患者中誘發(fā)左心室流出道梗阻和重度二尖瓣反流，尤其是在伴有高血壓病史的老年患者中。盡管在單純LVOT梗阻的處理上通常禁用腎上腺素，但在進(jìn)行性過敏性休克時仍需繼續(xù)使用腎上腺素以治療根本病因，同時必須進(jìn)行積極液體復(fù)蘇。超聲心動圖在優(yōu)化液體管理方面具有重要價值。

05

圍術(shù)期相關(guān)因素

過敏性休克可能由任何抗原物質(zhì)引發(fā)，包括多種類別的藥物。圍手術(shù)期過敏反應(yīng)最常見的誘因是肌肉松弛劑、抗生素，以及近年來逐漸增多的氯己定。然而，來自英國、法國、丹麥、日本及中國等國家的數(shù)據(jù)表明，發(fā)病原因在不同機(jī)構(gòu)、地區(qū)及時間上存在差異，這可能與環(huán)境暴露及臨床實踐差異有關(guān)。此外，單一醫(yī)療器械亦可能成為多種潛在過敏原的來源。例如，肺動脈導(dǎo)管插入可能導(dǎo)致患者暴露于磺胺嘧啶、氯己定及乳膠。迄今為止，加拿大尚未有針對該主題的前瞻性流行病學(xué)數(shù)據(jù)發(fā)表。因此最佳的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及管理策略主要依賴于其他國家的經(jīng)驗及國際共識文件。

抗生素

抗生素始終是圍手術(shù)期過敏反應(yīng)最常見的誘因之一。據(jù)統(tǒng)計，13%至50%的過敏病例與抗生素使用直接相關(guān)。其中，青霉素和頭孢菌素類藥物最易引發(fā)IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。NAP6數(shù)據(jù)顯示，所有抗生素引發(fā)過敏反應(yīng)的發(fā)生率為每10萬次用藥中有4例。值得注意的是，抗生素的“試驗劑量”并不能影響過敏事件的嚴(yán)重程度，也不能預(yù)防過敏性休克的發(fā)生。重要的是，既往青霉素過敏史對于預(yù)測對頭孢菌素的真實過敏反應(yīng)的價值有限，而頭孢菌素是多數(shù)機(jī)構(gòu)用于外科手術(shù)切口感染預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)藥物。這導(dǎo)致約98%的青霉素過敏報告存在誤判，而真實青霉素過敏與頭孢菌素之間的交叉反應(yīng)性較低，更使問題雪上加霜。其他學(xué)者已對此主題進(jìn)行了詳細(xì)綜述。

神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBAs）

NMBAs引發(fā)的過敏反應(yīng)約占圍手術(shù)期報告事件的25%-60%。許多非處方藥、化妝品及消毒劑中含有與 NMBAs相似的季銨基。挪威研究顯示，停用止咳藥 福爾可定可降低NMBAs相關(guān)過敏反應(yīng)的發(fā)生率。值得注意的是，化妝品使用差異可能是導(dǎo)致青春期男女對NMBAs過敏反應(yīng)率相近，而成年女性發(fā)生率卻是成年男性的三倍的原因。NAP6數(shù)據(jù)顯示，羅庫溴銨過敏性休克的發(fā)生率為每10萬次用藥6例，琥珀膽堿為每10萬次用藥11例，約為羅庫溴銨的兩倍。

舒更葡糖

舒更葡糖可包裹甾體類NMBAs，從而逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨和維庫溴銨的作用。盡管該藥自2016年起在加拿大上市，但其使用率相對有限，而在歐洲和日本為常規(guī)用藥。NAP6數(shù)據(jù)顯示，其過敏性休克發(fā)生率為每10萬次用藥1.6例。然而，日本一項近5萬例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，舒更葡糖占過敏性休克的三分之一，發(fā)生率為每10萬次用藥20例。該10倍差異可能與日本廣泛使用 舒更葡糖導(dǎo)致人群致敏有關(guān)，而英國尚未出現(xiàn)類似現(xiàn)象。有限證據(jù)表明，舒更葡糖誘發(fā)的過敏性休克可能存在劑量依賴性。

氯己定

盡管在英國、比利時和丹麥的病例中占9%，氯己定仍是未被充分認(rèn)識的IgE介導(dǎo)過敏性休克觸發(fā)因素。有報告顯示，通過更詳細(xì)的過敏史調(diào)查，可在6例患者中防止5例氯己定過敏。在NAP6研究中，當(dāng)18例確診由氯己定引發(fā)的過敏反應(yīng)時，72%的麻醉醫(yī)師最初并未察覺其關(guān)聯(lián)性。

氯己定是外科手術(shù)中常用的皮膚消毒劑。但鮮為人知的是，它還被廣泛用于牙膏、漱口水、隱形眼鏡護(hù)理液及化妝品中。在醫(yī)療領(lǐng)域，氯己定不僅用于陰道/直腸檢查和尿道導(dǎo)管插入的潤滑凝膠，還常被浸漬于醫(yī)療器械表面。例如，許多中心靜脈導(dǎo)管含有氯己定和磺胺銀以降低血流感染風(fēng)險，這些添加劑在包裝上并不總是顯而易見，可能成為隱性致敏源。加拿大一項病例系列記錄了5例腎移植患者因氯己定涂層中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生過敏性休克。皮膚及口腔暴露通常引起局部或全身蕁麻疹，而直腸、陰道、經(jīng)尿道及經(jīng)靜脈暴露（如中心靜脈導(dǎo)管）可誘發(fā)過敏性休克。對于中心靜脈導(dǎo)管置入后出現(xiàn)突發(fā)性（5分鐘內(nèi)）前驅(qū)性低血壓的情況，必須將氯己定誘發(fā)的過敏性休克納入鑒別診斷。若懷疑此情況，應(yīng)立即撤除中心靜脈導(dǎo)管。不過為確保及時實施過敏性休克的搶救措施，建議改用不含藥物且無致敏性的中心靜脈導(dǎo)管。

專利藍(lán)染料

在英國，專利藍(lán)染料為第四大過敏性休克原因，占病例的 3.4%，發(fā)生率為每10萬次用藥15例。該染料用于識別和可視化前哨淋巴結(jié)。反應(yīng)機(jī)制似乎為IgE介導(dǎo)，但由于皮下注射后吸收較慢，反應(yīng)可能并非立即出現(xiàn)。盡管使用專利藍(lán)染料可導(dǎo)致脈氧儀讀數(shù)假性偏低，臨床仍需警惕真正的過敏性低氧血癥。

乳膠

法國一項研究發(fā)現(xiàn)，1997至2004年間乳膠制品導(dǎo)致的過敏反應(yīng)占所有病例的20%。相比之下，在NAP6研究中未報告任何乳膠過敏性休克案例。過去二十年間，隨著人們對乳膠過敏的認(rèn)知提升以及無乳膠產(chǎn)品的普及，這一下降趨勢很可能與之相關(guān)。值得注意的是，盡管市面上已有無乳膠版本，但許多肺動脈導(dǎo)管仍采用乳膠氣囊設(shè)計。雖然乳膠過敏可能通過避孕套、氣球等日常用品引發(fā)，但醫(yī)療重復(fù)接觸人群（如需多次手術(shù)或長期使用導(dǎo)管的患者）和職業(yè)暴露群體（如醫(yī)護(hù)人員、食品加工人員、美發(fā)師及建筑工人佩戴乳膠手套）屬于高風(fēng)險人群。此外，與前述致敏原類似，乳膠過敏性休克同樣屬于IgE介導(dǎo)型。

其他因素

其他圍手術(shù)期過敏性休克原因占 <5%。

在NAP6案例中，血液制品和昂丹司瓊各導(dǎo)致兩例過敏反應(yīng)，而抑肽酶、魚精蛋白、布洛芬和丙泊酚各自僅引發(fā)一例。值得注意的是，非甾體抗炎藥是普通人群中過敏性休克的常見誘因。盡管藥品說明書中歷史上有所警示，但在絕大多數(shù)情況下，丙泊酚可安全用于對雞蛋、大豆或其他豆類（如花生）過敏的兒童和成人。

06

急性處理

一旦診斷為過敏性休克，四大關(guān)鍵目標(biāo)為：1. 給予腎上腺素；2. 補(bǔ)液復(fù)蘇；3. 維持氣道通暢；4. 盡可能移除誘發(fā)因素（圖2）?；颊卟∏榭裳杆賽夯?，可能需要多名醫(yī)師同時搶救，并立即尋求額外支持。

腎上腺素的使用是終止過敏反應(yīng)的核心

作為α1、β1和 β2腎上腺素受體激動劑，腎上腺素具有血管收縮、增強(qiáng)心肌收縮力和心率增加及支氣管舒張的作用，同時β2 受體刺激可穩(wěn)定肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞，減少炎性介質(zhì)釋放。對于門診患者或無法建立靜脈通路及血流動力學(xué)監(jiān)測的患者，推薦使用自動注射器（如EpiPen?，成人每次0.3mg，15-30kg兒童每次0.15mg，每5分鐘在大腿外側(cè)注射一次，最多三次）進(jìn)行肌肉注射，這是首選治療方案。在圍手術(shù)期，大多數(shù)麻醉醫(yī)師更傾向于靜脈注射腎上腺素。若使用外周靜脈緊急給藥，應(yīng)先確認(rèn)導(dǎo)管通暢。雖然當(dāng)血流動力學(xué)相對穩(wěn)定時可嘗試10μg的低劑量靜脈推注，但對于III級及以上嚴(yán)重過敏反應(yīng)，建議每1-2分鐘靜脈推注50-100μg腎上腺素。若初始給藥無效，應(yīng)根據(jù)需要快速加量。若需三次以上推注才能維持血壓穩(wěn)定，可啟動3–10 μg·min-1 的靜脈輸注，初期可通過外周導(dǎo)管結(jié)合開放靜脈液維持給藥，穩(wěn)定后再建立中心靜脈通路。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后即可建立中心靜脈通路。若過敏反應(yīng)發(fā)展為心肺驟停，應(yīng)按照先進(jìn)心血管生命支持（ACLS）指南進(jìn)行復(fù)蘇。對于存在β腎上腺素能受體阻滯的患者，胰高血糖素可能逆轉(zhuǎn)其藥效，此時需考慮聯(lián)合使用胰高血糖素。根據(jù)澳大利亞及新西蘭麻醉醫(yī)師學(xué)會（ANZCA）最新發(fā)布的圍手術(shù)期過敏反應(yīng)管理指南，建議每5分鐘靜脈注射1-2mg胰高血糖素。

血管舒張和毛細(xì)血管通透性增加與嚴(yán)重的分布性休克及血管內(nèi)容量減少密切相關(guān)?；颊邞?yīng)積極采用平衡晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。澳大利亞及新西蘭復(fù)蘇協(xié)會（ANZCA）指南建議靜脈注射晶體液復(fù)蘇劑量為20mL·kg-1，并根據(jù)需要重復(fù)推注。Trendelenburg體位或被動抬腿可暫時改善下肢靜脈血液回流，在開始容量復(fù)蘇治療期間，該措施可使心輸出量提升4%-9%作為過渡性方案。補(bǔ)液充分性可通過血液濃縮程度部分評估，但更準(zhǔn)確的方法為術(shù)中超聲心動圖。在高達(dá)19%的NAP6過敏反應(yīng)病例中，液體管理被認(rèn)為不足。若靜脈通路不佳，應(yīng)考慮骨內(nèi)通路。

嚴(yán)重低血容量可引發(fā)Bezold–Jarisch反射性緩慢心率，可能是嚴(yán)重低血容量的征兆。此時應(yīng)立即考慮進(jìn)行液體復(fù)蘇。阿托品在此類情況下的使用存在爭議，因其可能引發(fā)心律失常甚至心臟驟停。在NAP6研究中，當(dāng)使用甘露醇或阿托品治療心動過緩時，三分之一患者出現(xiàn)了心臟驟停。這一顯著結(jié)果可能源于患者產(chǎn)生虛假的安全感。雖然抗膽堿能藥物能提升心率并“修復(fù)”心動過緩，但它無法穩(wěn)定肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞，也不參與終止過敏反應(yīng)。事實上，用抗膽堿能藥物糾正心動過緩可能會延誤腎上腺素的治療時機(jī)。

毛細(xì)血管通透性增加可引起危及生命的血管性水腫及氣道損傷。清醒或鎮(zhèn)靜狀態(tài)的患者可能出現(xiàn)早期癥狀，使過敏反應(yīng)在I級或II級階段即可被診斷。此類患者應(yīng)立即使用100%氧氣，密切監(jiān)測呼吸窘迫體征，并根據(jù)需要進(jìn)行氣管插管。在全身麻醉狀態(tài)下，應(yīng)優(yōu)先考慮立即使用氣管插管建立氣道，包括更換聲門上裝置。理想情況下，這一操作應(yīng)在腎上腺素和液體復(fù)蘇后同步或盡快完成。血管性水腫與氣道損傷發(fā)生時往往迅速且難以預(yù)測。值得慶幸的是，NAP6報告中明確指出氣道管理“總體順利且未出現(xiàn)困難”。事實上，在NAP6中，當(dāng)嘗試前頸部通路時，僅出現(xiàn)一例氣道并發(fā)癥。雖然罕見，但當(dāng)過敏反應(yīng)導(dǎo)致氣道受損時，其破壞性可能特別嚴(yán)重。

支氣管痙攣通常會因腎上腺素的β2-腎上腺素能效應(yīng)發(fā)揮作用而緩解，同時炎癥級聯(lián)反應(yīng)也會得到穩(wěn)定。對于腎上腺素?zé)o法立即起效的頑固性支氣管痙攣，吸入或霧化沙丁胺醇可能有所幫助。單獨(dú)使用支氣管擴(kuò)張劑治療過敏反應(yīng)引發(fā)的支氣管痙攣并不能解決全身性反應(yīng)問題，若延誤腎上腺素給藥，反而可能造成傷害。

即使給予充分的腎上腺素和容量復(fù)蘇治療，仍可能出現(xiàn)難治性低血壓。此時，術(shù)中超聲心動圖對評估心臟功能和容量狀態(tài)具有重要價值。為對抗組胺的血管擴(kuò)張作用，除使用腎上腺素外，還可聯(lián)合輸注去甲腎上腺素或加壓素。在多種臨床場景中，亞甲藍(lán)通過阻斷環(huán)磷酸鳥苷的蓄積來增強(qiáng)全身血管阻力。多份病例報告表明，在過敏性休克治療中聯(lián)合使用亞甲藍(lán)與腎上腺素可改善血流動力學(xué)指標(biāo)。值得注意的是，雖然普通藍(lán)色染料被列為過敏反應(yīng)的重要誘因，但亞甲藍(lán)本身的不良反應(yīng)發(fā)生率低于其他藍(lán)色染料。在專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，已有報道指出可采用體外生命支持技術(shù)來處理難治性低血壓及心臟驟停。

應(yīng)盡可能移除疑似致敏藥物，包括新置入的中心靜脈導(dǎo)管，尤其是含抗菌或氯己定涂層的導(dǎo)管。但遺憾的是，靜脈注射藥物一旦注入便無法取出。已有報道指出使用舒更葡糖可用于中和羅庫溴銨誘發(fā)的過敏性休克，改善血流動力學(xué)，部分原因可能是通過肌松逆轉(zhuǎn)增加靜脈回流，實現(xiàn)“自體輸血”。目前尚無證據(jù)表明舒更葡糖改變羅庫溴銨誘發(fā)免疫反應(yīng)的范圍或持續(xù)時間。

為輔助血流動力學(xué)監(jiān)測并持續(xù)提供正性肌力支持，建議考慮使用動脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管。約20%的患者可能出現(xiàn)雙相反應(yīng)相關(guān)的過敏反應(yīng)。在圍手術(shù)期，多數(shù)患者需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房。盡管具體建議存在差異，但通常建議在適宜環(huán)境中對患者進(jìn)行24小時監(jiān)測。

在患者病情穩(wěn)定后，可考慮使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素。雖然這些藥物在急性過敏反應(yīng)期間無法顯著降低死亡率，但它們對后續(xù)治療具有輔助作用：既能防止反應(yīng)持續(xù)時間過長，又能緩解蕁麻疹、水腫等組胺類癥狀。使用時應(yīng)將這類藥物列為次要治療方案，需待患者充分復(fù)蘇并完成一線治療后方可啟用。

麻醉專業(yè)學(xué)會制定的指南對標(biāo)準(zhǔn)化急性和持續(xù)性管理具有越來越重要的價值，這一點(diǎn)已得到越來越多的認(rèn)可。值得注意的是，澳大利亞和新西蘭麻醉過敏小組發(fā)布了與圍手術(shù)期過敏反應(yīng)相關(guān)的更新指南，其中包括危機(jī)管理卡，旨在在事件發(fā)生時提示醫(yī)護(hù)人員。

07

檢測與隨訪

血清與血漿類胰蛋白酶濃度在肥大細(xì)胞脫顆粒后1至2小時內(nèi)達(dá)到峰值。理想情況下，應(yīng)在此時間段內(nèi)檢測血清類胰蛋白酶水平；但若需檢測，最遲可在反應(yīng)發(fā)生后4小時進(jìn)行。需在初始反應(yīng)后至少24小時采集第二份樣本，以建立患者的基礎(chǔ)類胰蛋白酶水平基準(zhǔn)。該檢測甚至可在?？茩z查時同步完成。當(dāng)類胰蛋白酶水平超過基線值的1.2倍（即2μg/L）時，提示肥大細(xì)胞活化。類胰蛋白酶檢測結(jié)果為“陰性”可能與采樣時間有關(guān)，并不能排除過敏反應(yīng)的可能性。若血清類胰蛋白酶水平持續(xù)升高，則提示可能存在全身性肥大細(xì)胞增多癥。

在過敏反應(yīng)的情況下，血清和血漿組胺水平升高，但由于半衰期為20分鐘，定時采樣可能存在問題。立即收集24小時尿可能顯示組胺濃度升高，但通常不進(jìn)行該操作。

當(dāng)患者病情穩(wěn)定且完成急性期治療后，應(yīng)盡早安排?？七^敏診療團(tuán)隊會診，確保準(zhǔn)確傳達(dá)過敏性休克事件的關(guān)鍵信息、及時組織檢測，并避免患者失訪?；颊呓逃c心理疏導(dǎo)是恰當(dāng)護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。若存在再次暴露風(fēng)險，應(yīng)在出院前與患者討論后續(xù)過敏反應(yīng)風(fēng)險及自用治療需求（包括腎上腺素自動注射器）。對于非緊急手術(shù)，應(yīng)盡可能推遲至完成過敏咨詢后再行安排。

偏學(xué)術(shù)性中文翻譯如下：

在發(fā)生過敏性休克之前使用的所有藥物，以及諸如乳膠和氯己定等“隱匿”致敏因素，都應(yīng)進(jìn)行檢測。在過敏?？茍F(tuán)隊的參與下，還可進(jìn)一步開展特異性 IgE、嗜堿細(xì)胞激活試驗或組胺釋放試驗等檢查。利用血清生物標(biāo)志物和體外診斷檢測對超敏反應(yīng)進(jìn)行診斷是一項復(fù)雜且不斷發(fā)展的領(lǐng)域，Ebo 等人在另一篇綜述中對此進(jìn)行了詳細(xì)闡述。皮膚試驗?zāi)軌蛱峁?IgE 介導(dǎo)反應(yīng)的證據(jù)。值得注意的是，在 Ho 等人近期的一項病例系列中，皮內(nèi)試驗在確認(rèn)氯己定為致敏因素方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用，且結(jié)果得到了氯己定特異性 IgE 檢測的支持。皮膚試驗可在過敏性休克后 2–4 周即開始考慮進(jìn)行，但在急性反應(yīng)發(fā)生 6–8 周后進(jìn)行更為理想，并更有可能獲得有意義的結(jié)果。皮膚試驗還可用于鑒別交叉反應(yīng)。例如，在對羅庫溴銨皮內(nèi)反應(yīng)呈陽性的患者中，進(jìn)一步對其他NMBAs進(jìn)行全套檢測發(fā)現(xiàn)，15% 的患者存在對其他藥物的交叉反應(yīng)。盡管如此，由于皮膚試驗所用提取物未必包含所有潛在致敏成分，某些 IgE 觸發(fā)因素仍可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果。對于少數(shù)藥物，可以檢測血清特異性 IgE。然而，鑒于皮膚試驗和血清 IgE 檢測的局限性，藥物激發(fā)試驗仍被視為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。但在圍術(shù)期藥物過敏反應(yīng)的背景下，該方法往往不切實際。例如，對 NMBAs 的藥物激發(fā)試驗將導(dǎo)致肌無力和麻痹。

每位臨床醫(yī)師和麻醉科室都有責(zé)任確保未來的患者護(hù)理在安全且負(fù)責(zé)任的前提下進(jìn)行。近期來自其他地區(qū)更新的指南提出，所有麻醉科室應(yīng)設(shè)立一名“圍術(shù)期過敏反應(yīng)負(fù)責(zé)人”，以協(xié)助確認(rèn)可能的診斷、提供檢查及隨訪的建議，并促進(jìn)事件的上市后報告（例如向生產(chǎn)廠家或加拿大衛(wèi)生部報告）。值得注意的是，加拿大目前尚無統(tǒng)一的圍術(shù)期過敏反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)。盡管如此，臨床醫(yī)師仍可將過敏反應(yīng)作為藥物不良事件報告給加拿大衛(wèi)生部，可通過電話或其在線報告表單完成。如果選擇這一途徑，事件必須能夠合理歸因于特定藥物，并在報告時提供該藥物的批號及藥物識別碼。

08

結(jié) 論

圍手術(shù)期過敏性休克仍然具有診斷和臨床挑戰(zhàn)性。醫(yī)務(wù)人員需保持高度警惕，及時、有效地進(jìn)行搶救。疑似過敏性休克事件后，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至?？泼鞔_誘因并進(jìn)一步管理。

（Ma M, Duncan D, Bartoszko J. Perioperative anaphylaxis: an update on pathophysiology, diagnosis, and management. Can J Anaesth. 2025 Apr;72(4):649-674. English. doi: 10.1007/s12630-025-02915-5.）

嘉興市第二醫(yī)院麻醉科簡介

麻醉手術(shù)科建科于1979年，為浙江省醫(yī)學(xué)扶植學(xué)科，嘉興市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)支撐學(xué)科，國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，嘉興市圍術(shù)期精準(zhǔn)麻醉基礎(chǔ)研究和臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實驗室。麻醉科人才梯隊合理。麻醉科共有成員65人，其中麻醉醫(yī)生50名，麻醉護(hù)士14名，科研員1名，主任醫(yī)師10名，副主任醫(yī)師9名，博士3名，碩士35名，教授1名，副教授6名，碩士生導(dǎo)師4名。臨床上承擔(dān)嘉興地區(qū)老年危重病人麻醉聯(lián)合診療中心以及超聲可視化教學(xué)基地，推動本地區(qū)舒適化醫(yī)療和圍術(shù)期快速康復(fù)外科快速發(fā)展?？蒲猩现鞴シ较驗槔夏昊颊邍g(shù)期臟器功能保護(hù)、精準(zhǔn)麻醉與可視化技術(shù)和圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙的預(yù)防與發(fā)病機(jī)制三個方向，近三年承擔(dān)各級科研項目30余項，科研經(jīng)費(fèi)500余萬元，發(fā)表論文80余篇，SCI 20余篇。醫(yī)教研共同發(fā)展為手術(shù)科室提供卓越的麻醉手術(shù)平臺。

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