余學(xué)清

終末期腎?。‥SKD）是所有慢性腎臟病發(fā)展的最終結(jié)局，并已成為全球公認(rèn)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。ESKD患者需要接受腎臟替代療法以維持生命，如透析或腎移植。腎移植由于腎臟供體來(lái)源不足而未能廣泛應(yīng)用。透析方式目前有血液透析（HD）和腹膜透析（PD）兩種。其中PD具有操作簡(jiǎn)便、安全有效、感染風(fēng)險(xiǎn)低、適合居家治療以及價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，世界各國(guó)日益重視PD的臨床推廣和應(yīng)用，不少國(guó)家和地區(qū)鼓勵(lì)將PD作為首選的透析方式。作為居家腎臟替代治療的重要治療方式，PD的安全性與便捷性正持續(xù)提升，未來(lái)有望在更大范圍內(nèi)得到應(yīng)用。

▋PD關(guān)鍵技術(shù)與治療模式的發(fā)展

1923年，德國(guó)醫(yī)生Ganter首次發(fā)表了關(guān)于PD臨床應(yīng)用的論文，他向患者腹腔注入生理鹽水后發(fā)現(xiàn)病情得到暫時(shí)改善，“間歇性持續(xù)灌洗”技術(shù)隨即出現(xiàn)。1959年，Maxwell引入了柔性導(dǎo)管和標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌透析液，并對(duì)PD流程進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，PD開(kāi)始商業(yè)化。1962年，F(xiàn)red Boen團(tuán)隊(duì)首次提出自動(dòng)腹膜透析（APD）的概念。幾年后，德國(guó)醫(yī)生Tenckhoff設(shè)計(jì)并改進(jìn)了Tenckhoff導(dǎo)管，顯著降低了PD的感染風(fēng)險(xiǎn)，使居家PD安全可行。1975年P(guān)opovich提出了連續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）的概念。1978年，Oreopoulos開(kāi)創(chuàng)了袋裝腹透液，推動(dòng)了CAPD的發(fā)展。20世紀(jì)80年代末，袋裝透析液和Y型連接系統(tǒng)（即Flush Before Fill技術(shù)，換液時(shí)可沖洗管路避免污染）出現(xiàn)，兩者整合為雙聯(lián)雙袋技術(shù)，大大提高了CAPD的安全性和便利性，特別是腹膜炎發(fā)生率明顯降低。20世紀(jì)90年代，APD機(jī)器問(wèn)世，實(shí)現(xiàn)持續(xù)高效透析，不僅降低了并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，也顯著提升了患者的生活質(zhì)量。同一時(shí)期，艾考糊精腹透液上市，其在長(zhǎng)留腹時(shí)（8~16 h）仍能實(shí)現(xiàn)持續(xù)高效的超濾，并改善了葡萄糖暴露和腹膜損傷風(fēng)險(xiǎn)，是實(shí)現(xiàn)PD低糖策略的重要手段。2015年，遠(yuǎn)程患者監(jiān)測(cè)（RPM）技術(shù)開(kāi)始為PD賦能，RPM-APD可顯著改善患者管理，降低治療失敗和死亡風(fēng)險(xiǎn)，從而提升患者預(yù)后。

在技術(shù)發(fā)展以外，“里程碑”式臨床研究也推動(dòng)了治療理念的發(fā)展。1996年CANUSA研究最早發(fā)現(xiàn)較高的尿素清除指數(shù)（Kt/V）值可降低PD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，使得PD充分性有了明確的量化指標(biāo)。2001年對(duì)CANUSA研究數(shù)據(jù)的再分析發(fā)現(xiàn)，殘余腎功能（RRF）對(duì)患者生存率的影響更大，提示保護(hù)患者RRF的重要性，而不能僅僅追求較高的Kt/V值。2002年ADEMEX研究進(jìn)一步印證了CANUSA再分析的結(jié)果。2003年中國(guó)香港的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示追求更高的Kt/V不一定能帶來(lái)更高的益處。2000年以后的一系列研究凸顯了容量管理的重要性，包括超濾量和RRF。2019年，腎病-腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)局（SONG-PD）發(fā)布，強(qiáng)調(diào)了患者的“生活參與”與心血管疾病、感染或死亡率同等重要，PD治療觀念的重點(diǎn)開(kāi)始側(cè)重于患者生活質(zhì)量。2020年，國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)（ISPD）發(fā)布的最新處方指南《處方高質(zhì)量、目標(biāo)為導(dǎo)向的腹膜透析》是一個(gè)里程碑式的轉(zhuǎn)變，它強(qiáng)調(diào)“以人為中心”的方法，重視患者需求和愿望，而不僅僅關(guān)注醫(yī)學(xué)指標(biāo)。

▋中國(guó)PD發(fā)展歷程及現(xiàn)狀

我國(guó)PD起步于1962年，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“中山一院”）葉任高教授首次成功使用PD治療腎衰患者。1978及翌年，葉教授分別將CAPD技術(shù)和Tenckhoff導(dǎo)管引入中國(guó)。同時(shí)，中山一院建立了國(guó)內(nèi)首個(gè)PD病區(qū)，標(biāo)志著中國(guó)PD規(guī)范化治療的開(kāi)端。1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)發(fā)起ESKD登記。鑒于我國(guó)各地對(duì)PD的使用差異較大，2008年中山一院指出“中國(guó)PD管理應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化”，并提出了“PD衛(wèi)星中心”的概念。在這一背景下，中山一院作為中心醫(yī)院，與廣東省的13個(gè)衛(wèi)星PD中心組成團(tuán)隊(duì)，成功開(kāi)展了專業(yè)培訓(xùn)和實(shí)踐，有效促進(jìn)了國(guó)內(nèi)PD的發(fā)展，被稱為“廣州模式”。這一模式已推廣覆蓋全國(guó)累計(jì)約3000家縣級(jí)醫(yī)院，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)超過(guò)6000名。同時(shí)，團(tuán)隊(duì)受邀在《柳葉刀》雜志分享經(jīng)驗(yàn)，自此“廣州模式”開(kāi)始從中國(guó)走向世界。2020年，廣東省人民醫(yī)院成立了全球首個(gè)智慧腹膜透析中心，利用遠(yuǎn)程患者監(jiān)測(cè)（RPM）技術(shù)為居家PD的患者提供服務(wù)，讓基層偏遠(yuǎn)地區(qū)患者和大城市患者獲得同質(zhì)化的治療。這一創(chuàng)新模式在國(guó)內(nèi)以及共建“一帶一路”的國(guó)家和地區(qū)得到了積極推廣和應(yīng)用。2025年，中山一院發(fā)布全球首個(gè)PD大模型智能助手，融合了中山一院六十余年的醫(yī)療數(shù)據(jù)和研究成果，構(gòu)建了“數(shù)據(jù)-知識(shí)-決策”全鏈條智慧管理體系。

▋PD的挑戰(zhàn)和現(xiàn)階段工作

盡管PD的治療優(yōu)勢(shì)已得到公認(rèn)，全球使用PD治療的人數(shù)逐年升高，但占比仍然較低。腹膜透析發(fā)展的主要障礙包括醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬可能對(duì)PD認(rèn)識(shí)不足或存在誤解，錯(cuò)失合適的治療機(jī)會(huì)；不合理的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策直接加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；腹透中心的管理和培訓(xùn)水平有待提升；急需良好培訓(xùn)PD團(tuán)隊(duì)及團(tuán)隊(duì)成員在臨床實(shí)踐中，腹膜炎是PD最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，超濾失敗也會(huì)導(dǎo)致患者退出PD治療。長(zhǎng)期（10年以上）PD患者生存狀況的研究顯示，PD技術(shù)失敗的最常見(jiàn)原因?yàn)楦鼓ぱ祝?9%），其次為超濾失敗（19%）。長(zhǎng)期葡萄糖暴露可引起腹膜不可逆的功能喪失。尿毒癥、炎癥、氧化應(yīng)激、超濾失敗和水鹽攝入過(guò)量均可導(dǎo)致容量超負(fù)荷。一項(xiàng)中國(guó)南方CAPD患者分析發(fā)現(xiàn)，容量超負(fù)荷達(dá)66.8%。超負(fù)荷發(fā)生率與高血壓、心臟功能異常、炎癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。由PD患者容量超負(fù)荷導(dǎo)致的心血管疾病仍是主要死亡原因。2018年P(guān)D患者死亡因素中心血管疾病占比高達(dá)52.7%。當(dāng)前，針對(duì)PD的臨床和基礎(chǔ)研究以及轉(zhuǎn)化研究工作正同步展開(kāi)。

在臨床研究中，已證實(shí)應(yīng)用生物電阻抗分析（BIA）技術(shù)可有效減輕CAPD患者的容量負(fù)荷、提升心臟功能從而改善預(yù)后。此外，血管緊張素系統(tǒng)抑制劑能否有效減緩RRF下降速度，以及阿司匹林能否安全有效地降低透析患者心血管并發(fā)癥，也是當(dāng)前研究的重點(diǎn)。在基礎(chǔ)研究中，腹膜纖維化仍是PD發(fā)展中的巨大挑戰(zhàn)，深入研究并精準(zhǔn)識(shí)別腹膜纖維化的起源、信號(hào)通路及調(diào)控具有非常重要的意義。當(dāng)前轉(zhuǎn)化研究正積極研發(fā)具備抗菌疏水涂層的新型PD導(dǎo)管以預(yù)防感染，以及生物相容性更佳、超濾與清除能力更強(qiáng)的膠體滲透型透析液（如聚乙二醇-聚乙烯醇共聚物透析液）和添加天然抗菌劑聚賴氨酸的抗菌透析液。

▋對(duì)PD未來(lái)的思考

面對(duì)當(dāng)前PD發(fā)展中的多重挑戰(zhàn)，未來(lái)PD研究應(yīng)立足臨床實(shí)際問(wèn)題，通過(guò)各種技術(shù)手段和方法，解決腹膜透析中的關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題和推廣應(yīng)用的瓶頸問(wèn)題。首先，在認(rèn)知與推廣層面，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)公眾和醫(yī)護(hù)人員的PD知識(shí)的灌輸，充分認(rèn)識(shí)PD的優(yōu)勢(shì)，并積極與政府及醫(yī)保部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)PD的臨床應(yīng)用，加深“PD優(yōu)先”概念的認(rèn)識(shí)，同時(shí)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)提升基層腹透團(tuán)隊(duì)的專業(yè)水平。政策層面亟需優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)PD在合適人群中的優(yōu)先使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。在臨床研究方面，腹膜炎防控與超濾失敗機(jī)制的深入解析仍是重點(diǎn)方向，尤其需發(fā)展更具生物相容性的透析液，減少腹膜損傷和長(zhǎng)期并發(fā)癥?；A(chǔ)研究方面，未來(lái)可從腹膜細(xì)胞損傷修復(fù)機(jī)制、纖維化逆轉(zhuǎn)靶點(diǎn)、微環(huán)境調(diào)控等角度，探索延緩甚至逆轉(zhuǎn)腹膜功能衰退的可能性。此外，精準(zhǔn)容量管理、遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)和智能化設(shè)備的整合應(yīng)用將提升PD治療的安全性和個(gè)體化水平。產(chǎn)業(yè)化方面，需推進(jìn)國(guó)產(chǎn)設(shè)備和耗材的自主研發(fā)，降低成本的同時(shí)保障質(zhì)量，助力PD在中國(guó)乃至全球范圍的可持續(xù)發(fā)展。

（作者：廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科 梁華般 葉智明 余學(xué)清）