關(guān)注公眾號，后臺回復(fù)26獲取ESC瓣膜指南PDF（注意是后臺不是評論區(qū)）

在臨床工作中，我們都遇到過這樣的患者：胸悶氣短數(shù)月，聽診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，但究竟是哪種瓣膜病變？嚴(yán)重程度如何？是否需要干預(yù)？這些問題的答案很大程度上依賴于我們對影像學(xué)檢查的理解和應(yīng)用。2025年ESC/EACTS瓣膜性心臟病指南明確指出，多模態(tài)成像已成為瓣膜疾病管理的標(biāo)準(zhǔn)方法，貫穿從病理生理評估、嚴(yán)重程度判斷、干預(yù)規(guī)劃到并發(fā)癥識別的全過程。

初始評估：以超聲心動圖為核心 經(jīng)胸超聲心動圖的關(guān)鍵地位

綜合性經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）仍然是確認(rèn)瓣膜功能障礙、確定病因機制和嚴(yán)重程度，以及評估心腔結(jié)構(gòu)和損害的一線檢查方法。值得強調(diào)的是，這項檢查必須由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的影像醫(yī)師進(jìn)行。相比視覺評估，定量影像分析應(yīng)該是所有相關(guān)瓣膜病患者的目標(biāo)，同時輔以定性和半定量評估。

瓣膜疾病嚴(yán)重程度的評估需要采用綜合方法，整合所有標(biāo)準(zhǔn)并檢查其一致性。當(dāng)TTE圖像質(zhì)量差或結(jié)果不確定時，應(yīng)該應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖（TOE）和/或其他診斷影像模式，如使用心臟CT進(jìn)行鈣化評分和瓣膜解剖評估。

筆者提示在實際工作中發(fā)現(xiàn)，很多基層醫(yī)院仍然過度依賴聽診判斷瓣膜病變的嚴(yán)重程度。建議臨床醫(yī)生必須掌握超聲心動圖的基本讀片技能，特別是定量參數(shù)的臨床意義。對于疑難病例，不要猶豫申請TOE檢查，這往往能提供關(guān)鍵的診斷信息。

在特定臨床情況下，TOE具有核心診斷作用，特別是在血栓形成、人工瓣膜功能障礙、感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣狹窄以及二尖瓣或三尖瓣解剖評估方面。TOE提供更高的分辨率來評估瓣膜解剖，能夠識別瓣膜疾病的機制，并進(jìn)行三維瓣膜可視化以指導(dǎo)干預(yù)。

多模態(tài)成像的整合運用 心臟磁共振成像

心臟磁共振成像（CMR）在瓣膜反流性病變患者中具有關(guān)鍵價值，特別是主動脈瓣反流。CMR被認(rèn)為是精確量化反流容量和反流分?jǐn)?shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，同時也是確定心腔尺寸和容積的金標(biāo)準(zhǔn)。在Barlow病和二尖瓣環(huán)分離的患者中，CMR檢測的心肌纖維化與室性心律失常和心源性猝死相關(guān)。

心臟計算機斷層掃描

心臟計算機斷層掃描（CCT）提供整個二尖瓣器械的高分辨率解剖細(xì)節(jié)，在瓣膜干預(yù)規(guī)劃中發(fā)揮越來越重要的作用。特別是在評估體外循環(huán)的動脈通路、微創(chuàng)手術(shù)中二尖瓣鈣化的存在，以及基于環(huán)徑大小和左室流出道梗阻風(fēng)險評估經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣植入術(shù)的可行性方面。

筆者提示臨床實踐中經(jīng)常遇到患者擔(dān)心CMR和CCT的費用問題。建議在向患者解釋時，強調(diào)這些檢查在制定精確治療方案方面的價值，特別是對于計劃行經(jīng)導(dǎo)管介入治療的患者，術(shù)前的精確評估能顯著提高手術(shù)成功率。

影像學(xué)檢查在識別相關(guān)疾病和條件方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。合并左室收縮或舒張功能不全、右室收縮功能不全、提示心肌病的危險信號（如淀粉樣變性、肥厚性心肌?。┮约爸鲃用}病變的存在，都應(yīng)該提示進(jìn)一步檢查以確保最佳的風(fēng)險分層和瓣膜疾病管理。

除了TTE，可能需要先進(jìn)的影像模式評估主動脈，SPECT檢測缺血/壞死，PET檢測炎癥，核素掃描檢測心臟淀粉樣變性，或CMR進(jìn)行組織特征分析。這種多模態(tài)方法確保了全面的患者評估。

瓣膜疾病動態(tài)性和變異性的評估 運動超聲心動圖

連續(xù)影像學(xué)研究檢測時間變化，或由于血流動力學(xué)條件或啟動/調(diào)整藥物治療引起的變異性，對于指導(dǎo)決策具有極其重要的意義。瓣膜疾病的動態(tài)模式可能傳達(dá)額外的預(yù)后信息。

運動超聲心動圖有助于識別呼吸困難的原因，在表面無癥狀的患者中揭示癥狀，識別瓣膜疾病嚴(yán)重程度的動態(tài)變化，并有助于完善干預(yù)指征，特別是對主動脈瓣狹窄和二尖瓣反流。根據(jù)最新研究數(shù)據(jù)，運動試驗?zāi)軌蛟诩s三分之一的"無癥狀"嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者中發(fā)現(xiàn)癥狀，這類患者應(yīng)該按有癥狀患者處理。

筆者提示在日常工作中發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)生對運動超聲心動圖存在誤解，認(rèn)為它風(fēng)險很高。實際上，大量研究確認(rèn)了它在大多數(shù)無癥狀患者中的安全性。建議心血管科醫(yī)生積極推廣這項檢查，特別是對于癥狀與瓣膜病變嚴(yán)重程度不符的患者。

研究不同瓣膜病變的多項研究已經(jīng)確定了瓣膜外心臟損害在預(yù)后、干預(yù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量方面的相關(guān)性。左室肥厚、左房擴大、左室或右室功能不全和/或重構(gòu)、心肌纖維化和肺動脈高壓的存在提供重要的預(yù)后信息，并可能影響治療的時機和類型。

雖然這些表現(xiàn)不一定按時間順序出現(xiàn)，但對心臟損害的理解，特別是涉及左室的損害，對于在任何干預(yù)前后指導(dǎo)適當(dāng)?shù)乃幬镏委熤陵P(guān)重要。包括整體縱向應(yīng)變（GLS）在內(nèi)的TTE和CMR在這方面特別有用。

近期的EVoLVeD研究表明，在有心肌纖維化的無癥狀嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者中，早期瓣膜干預(yù)雖然未能減少主要終點事件，但為我們理解瓣膜外心臟后果的重要性提供了重要啟示。

干預(yù)的適應(yīng)性、規(guī)劃和指導(dǎo)評估 經(jīng)食管超聲心動圖在介入治療中的作用

TOE（最好是三維）是評估主動脈瓣、二尖瓣和三尖瓣修復(fù)適應(yīng)性的首選工具。干預(yù)的風(fēng)險分層應(yīng)該整合上述所有要點。TOE，包括標(biāo)準(zhǔn)三維視圖，也是指導(dǎo)房室瓣經(jīng)導(dǎo)管介入的首選模式，應(yīng)該由經(jīng)過專門培訓(xùn)的介入超聲心動圖醫(yī)師進(jìn)行。

心臟CT在介入規(guī)劃中的價值

CCT經(jīng)常用于評估瓣膜與鄰近結(jié)構(gòu)（如冠狀動脈和左室流出道）的關(guān)系、鈣化的范圍（如二尖瓣環(huán)鈣化），以及人工瓣膜的大小選擇。CT血管造影經(jīng)常用于評估外科、動脈或靜脈通路途徑的解剖，并檢測心臟或心臟外并發(fā)癥（如出血或栓塞事件）。冠狀動脈CT血管造影（CCTA）越來越多地用于評估冠心病的存在。

根據(jù)NOTION-3研究的結(jié)果，在準(zhǔn)備行TAVI的患者中，如果程序規(guī)劃CT血管造影的質(zhì)量足以排除重要冠心病，應(yīng)該考慮省略有創(chuàng)冠狀動脈造影。這一發(fā)現(xiàn)為我們的臨床實踐提供了重要指導(dǎo)。

筆者提示臨床中經(jīng)常遇到患者對介入治療的恐懼，詳細(xì)的術(shù)前影像學(xué)評估不僅有助于制定精確的手術(shù)方案，還能向患者清楚解釋手術(shù)的必要性和可行性，提高患者的依從性。建議心臟團隊充分利用這些影像信息進(jìn)行患者教育。

多模態(tài)影像學(xué)評估已成為瓣膜性心臟病管理不可或缺的組成部分。從TTE的首線篩查到TOE的精細(xì)評估，從CMR的功能分析到CCT的解剖重建，每種影像學(xué)方法都為我們提供了獨特而重要的信息。

作者：張臻

排版：LEO

關(guān)注公眾號，獲取更多學(xué)術(shù)信息