心臟疾病主要包括冠狀動(dòng)脈疾病及其他心臟大血管疾病、心律失常、心力衰竭、心肌、心臟瓣膜、心包疾病等。診斷心臟疾病除了病史、癥狀和體征之外，需要輔助檢查的支持，如心電圖、化驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、胸部X線、CT等手段。

其中，心肌標(biāo)志物是反映心臟疾病的生物化學(xué)指標(biāo)，有助于心肌損傷，特別是冠心病急性心肌梗塞的早期診斷、臨床分層和預(yù)后評(píng)估。

理想標(biāo)志物的特性：

1、時(shí)間限定性；

2、比例特異性；

3、敏感被測(cè)性；

4、分級(jí)相關(guān)性。

目前常用的心肌標(biāo)記物主要分為三大類：

1. 心肌或血管炎癥反應(yīng)標(biāo)記物——C反應(yīng)蛋白等；

2. 心肌損傷標(biāo)志物：以肌紅蛋白、肌鈣蛋白、CK-MB等為代表的，心肌損傷發(fā)病 6~9 小時(shí)后，血中出現(xiàn)增高并持續(xù)數(shù)天、對(duì)心肌損傷的敏感性和特異性都高的標(biāo)志物；

3. 以BNP等為代表的心功能損傷、心衰、血流動(dòng)力學(xué)障礙標(biāo)記物。

一

C反應(yīng)蛋白

C反應(yīng)蛋白（CRP）是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。

（1）參考值：在全血中，成人和兒童CRP正常值為:0.068-8.2mg/L

（2）臨床意義：心血管方面，早期心肌損傷的重要標(biāo)志。心肌損傷發(fā)生數(shù)小時(shí)內(nèi)，CRP升高，3～4 d達(dá)高峰（有成倍增長(zhǎng)之勢(shì)），在CK-MB回到正常后7～10 d也降至正常。

高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）在心肌梗死的一、二級(jí)預(yù)防中均具有重要意義，既可預(yù)言無(wú)癥狀人群中心臟事件的發(fā)生，又對(duì)ACS患者的預(yù)后具有判斷價(jià)值。

風(fēng)險(xiǎn)分層：

低危，<1 mg/Ｌ；

中危，1～3 mg/Ｌ；

高危，>3mg/Ｌ。

目前尚未開(kāi)發(fā)出能特異性降低hs-CRP的治療措施，也無(wú)直接證據(jù)表明降低hs-CRP可以減少未來(lái)的心臟事件發(fā)生率。但已有研究證實(shí)，對(duì)hs-CRP升高的ACS患者，長(zhǎng)期服用阿司匹林和普伐他汀能有效減少心臟事件的發(fā)生率。

二

心肌損傷標(biāo)志物分類及測(cè)定

1．血清天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶

天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT），廣泛分布于人體各組織。肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌內(nèi)含量豐富。紅細(xì)胞AST約為血清的10倍，輕度溶血會(huì)使測(cè)定結(jié)果升高。

（1）參考值：<40U/L。（根據(jù)檢測(cè)方法不同參考范圍可能有所差異，具體請(qǐng)參考各醫(yī)院檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。下同）

（2）臨床意義：AST在急性心肌梗死發(fā)生后6～12小時(shí)升高，24～48小時(shí)達(dá)峰值，持續(xù)5天或1周，隨后降低。因?yàn)锳ST不具備組織特異性，故單純的AST升高不能診斷心肌損傷。

2．血清乳酸脫氫酶及其同工酶

乳酸脫氫酶（LD）是葡萄糖無(wú)氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的關(guān)鍵酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、紅細(xì)胞、血小板等組織細(xì)胞的胞質(zhì)和線粒體中。LD是分子量135KD的四聚體，由M型和H型亞單位構(gòu)成5種同工酶：H4（LD1）、MH3（LD2）、M2H2（LD3）、M3H（LD4）、M4（LD5）。

（1）參考值：200～380U/L。

（2）臨床意義：發(fā)生心肌損傷時(shí)，心肌細(xì)胞膜破裂，線粒體、胞質(zhì)內(nèi)物質(zhì)外漏到細(xì)胞間液及外周血中。乳酸脫氫酶及其同工酶LD1在急性心肌梗死發(fā)作后8～12小時(shí)開(kāi)始升高，48～72小時(shí)達(dá)高峰，7～12天恢復(fù)正常。連續(xù)測(cè)定乳酸脫氫酶，對(duì)于就診較遲，肌酸激酶已恢復(fù)正常的急性心肌梗死患者有一定的參考價(jià)值。

3．血清肌酸激酶

肌酸激酶（CK）是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸和ADP，肌酸激酶主要分布在骨骼肌和心肌，其次為腦組織的細(xì)胞質(zhì)和線粒體。

（1）參考值：男性15～163U/L，女性3～135U/L。

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：肌酸激酶于急性心肌梗死發(fā)病后3～8小時(shí)即明顯升高，10～36小時(shí)達(dá)高峰，3～4日恢復(fù)正常。如肌酸激酶小于參考值上限可排除急性心肌梗死，但也應(yīng)除外心肌小范圍損傷及心內(nèi)膜下梗死等情況。

②病毒性心肌炎時(shí)，肌酸激酶明顯升高。

③多發(fā)性肌炎和各種原因引起的骨骼肌損傷、各種插管術(shù)和術(shù)后、肌內(nèi)注射氯丙嗪等，肌酸激酶均可升高。

4．肌酸激酶同工酶

CK是一種二聚體，由M和B兩個(gè)亞基組成，有三種同工酶，CK-BB（分布在腦），CK-MB（分布在心?。珻K-MM（分布在骨骼?。?。

（1）參考值：CK-MB 10-25U/L

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：CK-MB于急性心肌梗死發(fā)病2小時(shí)后增高，9～30小時(shí)達(dá)高峰，2～3日恢復(fù)正常。CK-MB對(duì)急性心肌梗死診斷的敏感性及特異性均優(yōu)于肌酸激酶。急性心肌梗死發(fā)病后CK-MB持續(xù)處于高水平，說(shuō)明心肌梗死在繼續(xù)；若下降后又升高，提示原梗死部位在擴(kuò)展或又有新的梗死出現(xiàn)。

②心絞痛、心包炎、慢性心房顫動(dòng)、心臟手術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影也有CK-MB的升高。

③肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、肌萎縮、擠壓綜合征、肌內(nèi)注射等，CK-MB也可輕微升高。

5．心肌肌鈣蛋白

心肌肌鈣蛋白存在于心肌細(xì)胞的細(xì)肌絲上，僅3%～6%存在于肌細(xì)胞胞質(zhì)中。鈣蛋白是由3個(gè)亞單位，即肌鈣蛋白C、肌鈣蛋白I及肌鈣蛋白T組成的復(fù)合物。其中，血清心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I是心肌損傷的特異性標(biāo)志物，它們出現(xiàn)早，最早可在癥狀發(fā)作后2小時(shí)出現(xiàn)。

（1）參考值：心肌肌鈣蛋白T 0.02～0.13μg/L，>0.2μg/L為臨界值，>0.5μg/L可診斷急性心肌梗死；心肌肌鈣蛋白I 0.1-0.2μg/L，>1.5μg/L為臨界值。

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：心肌肌鈣蛋白是診斷急性心肌梗死的首選標(biāo)志物。心肌肌鈣蛋白T于急性心肌梗死發(fā)病后3～6小時(shí)開(kāi)始升高，10～24小時(shí)達(dá)高峰，10～15日恢復(fù)正常；心肌肌鈣蛋白I于急性心肌梗死發(fā)病后3～6小時(shí)開(kāi)始升高，14～20小時(shí)達(dá)高峰，5～7日恢復(fù)正常。

②心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I可敏感地反映出小灶性、可逆性心肌損傷的存在。

③可用于溶栓后再灌注的判斷。

6．肌紅蛋白

肌紅蛋白存在于心肌和骨骼肌中，健康人血中含量極低。由于肌紅蛋白相對(duì)分子量小，且存在于胞質(zhì)內(nèi)，故在肌肉損傷時(shí)出現(xiàn)較早。

（1）參考值：2~68.9g/L。

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：肌紅蛋白于急性心肌梗死發(fā)病后0.5～2小時(shí)即可升高，5～12小時(shí)達(dá)高峰，18～30個(gè)小時(shí)恢復(fù)正常。

②其他：肌肉損傷、休克及腎衰竭時(shí)肌紅蛋白也增高。

③有助于溶栓成功的判斷。

綜合比較

對(duì)心肌壞死標(biāo)記物的測(cè)定應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，如肌紅蛋白在AMI 后出現(xiàn)最早，也十分敏感，但特異性不很強(qiáng)；TNT 和TNI 出現(xiàn)稍延遲，而特異性很高，在癥狀出現(xiàn)后6 小時(shí)內(nèi)測(cè)定為陰性則6 小時(shí)后應(yīng)再?gòu)?fù)查，其缺點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)10～14 天，對(duì)在此期間出現(xiàn)胸痛，判斷是否有新的梗死不利。CK－MB雖不如TNT 、TNI敏感，但對(duì)早期（< 4 小時(shí)）AMI 的診斷有較重要價(jià)值。

在2017年ESC STEMI指南和第四版心肌梗死全球通用定義中CK-MB及肌紅蛋白均未提及，考慮高敏肌鈣蛋白在診斷AMI具有極大的特異性優(yōu)勢(shì)。其中肌紅蛋白由于敏感性和特異性均不及肌鈣蛋白，因此從2013年起ESC指南不再提及肌紅蛋白，而CK-MB由于達(dá)峰及下降時(shí)間與肌鈣蛋白有所差異，在第四版心肌梗死全球通用定義中，CK-MB是在肌鈣蛋白無(wú)法獲得時(shí)作為其替代，CK-MB質(zhì)量濃度（MASS）的方法準(zhǔn)確性更高。

但是對(duì)于臨床上，高敏肌鈣蛋白與普通肌鈣蛋白檢測(cè)可能還存在一定檢測(cè)方法上的問(wèn)題，因此在實(shí)際應(yīng)用上，以上標(biāo)記物還需要選擇敏感度和特異性更高的檢測(cè)來(lái)指導(dǎo)臨床。

↑三種心肌損傷蛋白在AMI發(fā)生后的變化規(guī)律

↑幾種心肌損傷血清標(biāo)志物對(duì)診斷AMI的界值和特性

↑三項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果的臨床意義

三

B型鈉尿肽(BNP)

由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時(shí)也存在于腦組織中。當(dāng)左心室功能不全時(shí)，由于心肌擴(kuò)張而快速合成釋放入血，有助于調(diào)節(jié)心臟功能。

具有強(qiáng)大的利鈉、利尿、擴(kuò)血管和抑制交感神經(jīng)活性作用。

BNP可反映急性血流動(dòng)力學(xué)改變的嚴(yán)重程度以及左室收縮舒張功能和左室肥大，BNP水平隨著心力衰竭嚴(yán)重程度的增加而升高。

臨床意義：

①評(píng)價(jià)急性心肌損傷預(yù)后：可以預(yù)測(cè)心功能及死亡率；

②ACS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)；

③用于心衰的診斷：

• <100ng/L,心衰的可能性極小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；

• >500ng/L,心衰可能性極大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%；

• 100~400pg/mL之間還應(yīng)考慮其他原因,如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。