不少患者對PCI術(shù)后的管理仍停留在"支架置入成功就萬事大吉"的認(rèn)知層面。實(shí)際上，術(shù)后的康復(fù)治療和規(guī)范隨訪才是決定患者長期預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

根據(jù)最新的2025年中國PCI指南，這一階段的管理已經(jīng)有了更加精細(xì)化的要求和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

心臟康復(fù)：重建心功能的系統(tǒng)工程 運(yùn)動康復(fù)：核心地位

心臟康復(fù)已被明確定義為以患者恢復(fù)身心健康為目標(biāo)的冠心病二級預(yù)防重要措施。運(yùn)動促進(jìn)心功能恢復(fù)是整個康復(fù)治療的核心，這不僅僅是簡單的體力活動，而是一個系統(tǒng)性的治療過程。

CROS-II研究更新結(jié)果顯示，接受規(guī)范心臟康復(fù)的冠心病患者在現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)治療基礎(chǔ)上，5年生存率仍能獲得顯著改善。更重要的是，運(yùn)動耐量的提升直接關(guān)聯(lián)著患者的生存質(zhì)量，這在Cochrane 2021年系統(tǒng)綜述中得到了進(jìn)一步證實(shí)，該綜述分析了超過85個隨機(jī)對照試驗(yàn)，確認(rèn)了運(yùn)動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)能夠顯著降低心血管死亡率。

筆者提示 臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，很多患者對運(yùn)動康復(fù)存在恐懼心理，擔(dān)心運(yùn)動會誘發(fā)心臟事件。這時需要專業(yè)的心肺運(yùn)動試驗(yàn)評估來制定個體化運(yùn)動處方。另外，國內(nèi)的研究表明，在運(yùn)動基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥養(yǎng)心氏片能夠更好地改善PCI患者的焦慮抑郁狀態(tài)，這為我們提供了中西醫(yī)結(jié)合的治療思路。

膳食管理需要做到"三低一控"：低鹽、低脂、低膽固醇飲食，嚴(yán)格控制總熱量攝入。具體來說，應(yīng)減少富含飽和脂肪酸、反式脂肪酸的食物攝入。飲酒限制有明確的量化標(biāo)準(zhǔn)：男性每日酒精攝入≤20g，非孕期女性≤10g。

戒煙是無條件的強(qiáng)制要求，這包括主動吸煙和被動吸煙的完全避免。對于肥胖患者，減重目標(biāo)是在6-12個月內(nèi)減輕體重5%-10%，將體重指數(shù)控制在≤25 kg/m2。

心理康復(fù)的重要性

科學(xué)評估患者心理狀態(tài)已成為康復(fù)治療的必要環(huán)節(jié)。存在抑郁或焦慮癥狀的患者應(yīng)當(dāng)接受藥物治療干預(yù)，這不僅是為了改善生活質(zhì)量，更是因?yàn)樾睦頎顟B(tài)直接影響著心血管預(yù)后。

術(shù)后隨訪：精準(zhǔn)化的長期管理策略 隨訪時間表

2025年指南明確規(guī)定了標(biāo)準(zhǔn)隨訪時間節(jié)點(diǎn)：術(shù)后1、3、6、12個月進(jìn)行門診隨訪，此后每年1次。這個時間安排基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，特別針對STEMI/NSTEMI以及冠狀動脈多支病變、復(fù)雜病變患者更是如此。

每次隨訪都需要完善的檢查體系：心電圖、血尿便常規(guī)加潛血、生化全套是基礎(chǔ)項(xiàng)目。對于慢性心力衰竭或心功能降低的患者，還需要擇時進(jìn)行超聲心動圖和心力衰竭標(biāo)志物檢測。

筆者提示 經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，很多基層醫(yī)院對隨訪檢查項(xiàng)目把握不準(zhǔn)。實(shí)際上，最重要的是根據(jù)病情變化和檢查結(jié)果及時調(diào)整藥物，確?；颊呓邮苤改贤扑]的規(guī)范藥物治療。不是每次隨訪都需要做所有檢查，而是要有針對性。

癥狀性隨訪是發(fā)現(xiàn)問題的第一道防線?；颊咭坏┰侔l(fā)心肌缺血癥狀，應(yīng)當(dāng)及時行冠狀動脈造影，必要時進(jìn)行再次PCI或CABG。這個"及時"的概念需要臨床醫(yī)生有敏銳的判斷力。

對于無癥狀患者，指南建議12個月后復(fù)查冠狀動脈CT血管成像或必要時行冠狀動脈造影，明確支架和其他冠狀動脈血管的通暢情況。這個建議的證據(jù)級別為IIa，說明其重要性已得到廣泛認(rèn)可。

特殊高?；颊?/strong>如無保護(hù)左主干病變的患者，術(shù)后12個月建議復(fù)查冠狀動脈造影。這類患者的管理需要更加謹(jǐn)慎，因?yàn)槿魏窝苁录伎赡芪＜吧?/p>

長期負(fù)荷試驗(yàn)的價值

對于PCI術(shù)后≥2年的患者，如無禁忌可定期進(jìn)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)。這個"定期"通常指每年一次。負(fù)荷試驗(yàn)陽性（顯示明顯心肌缺血）的患者，需要進(jìn)一步行冠狀動脈CT血管成像或造影評估。

二級預(yù)防藥物治療 降脂治療的強(qiáng)化策略

LDL-C達(dá)標(biāo)是術(shù)后管理的核心目標(biāo)之一。無論基線LDL-C水平如何，所有PCI術(shù)后患者都應(yīng)接受強(qiáng)化降脂治療。他汀類藥物是首選，不耐受或常規(guī)劑量不達(dá)標(biāo)時聯(lián)合依折麥布，仍不達(dá)標(biāo)可使用PCSK9抑制劑。

值得關(guān)注的是，新型PCSK9抑制劑英克司蘭已進(jìn)入臨床應(yīng)用，其通過小RNA干擾機(jī)制阻斷PCSK9蛋白合成，平均LDL-C降幅達(dá)49.4%，每年僅需注射2次，顯著提高了患者依從性。

筆者提示 在實(shí)際工作中經(jīng)常遇到患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素?zé)o法使用新型降脂藥物的情況。此時需要強(qiáng)調(diào)他汀類藥物的基礎(chǔ)重要性，同時關(guān)注這些新藥是否已納入醫(yī)保。另外，對于2年內(nèi)再發(fā)血管事件的ACS患者，LDL-C目標(biāo)值應(yīng)降至<1.0 mmol/L。