研究背景與目的

彌漫性軟腦膜膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤（Diffuse leptomeningeal glioneuronal tumor, DLGNT）主要發(fā)病群體為兒童，典型特征是彌漫性軟腦膜播散，常伴KIAA1549::BRAF融合及1號染色體短臂缺失，DNA甲基化譜分析可將其分為MC-1和MC-2兩種亞型。然而，當(dāng)前DLGNT預(yù)后因素不明，尚無最佳治療策略。過往研究提及甲基化類別、1q狀態(tài)、Ki-67標(biāo)記指數(shù)及年齡可能影響預(yù)后，但既往隊(duì)列臨床信息不詳細(xì)，治療方案參考價(jià)值有限。

鑒于此，本研究通過回顧性分析多機(jī)構(gòu)DLGNT患者隊(duì)列，結(jié)合組織病理學(xué)、分子生物學(xué)及臨床數(shù)據(jù)，深入探究該腫瘤臨床與分子特征，分析激活信號通路以挖掘潛在治療靶點(diǎn)，評估不同治療方式療效，明確預(yù)后影響因素，為DLGNT診療提供更精準(zhǔn)的理論支撐。

研究方法

（一）研究人群

本研究納入2009年1月至2025年5月確診的30例DLGNT患者，涵蓋12例美國圣裘德（St. Jude）兒童研究醫(yī)院治療的患者、16例美國其他機(jī)構(gòu)治療患者，以及1例巴西和1例黎巴嫩患者。收集所有患者綜合治療與組織病理學(xué)數(shù)據(jù)，且所有參與機(jī)構(gòu)均獲當(dāng)?shù)貍惱韺彶槲瘑T會批準(zhǔn)。

（二）組織病理學(xué)與分子研究

由圣裘德醫(yī)院神經(jīng)病理學(xué)委員會認(rèn)證專家集中審查所有腫瘤樣本，依據(jù)2021年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)確診DLGNT。采用盲法評估Ki-67指數(shù)，確保結(jié)果客觀。分子檢測包括全基因組DNA甲基化譜分析、轉(zhuǎn)錄組測序（RNA-seq）、深度蛋白質(zhì)組與磷酸化蛋白質(zhì)組分析，具體方法參考原文。

（三）統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)處理臨床數(shù)據(jù)，以首次組織樣本獲取日期（活檢或手術(shù)切除日）為確診日期，根據(jù)影像學(xué)、臨床癥狀及干預(yù)需求界定疾病進(jìn)展。采用Kaplan-Meier法評估無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS），隨訪起始于確診日，終止于死亡日、事件發(fā)生日或末次隨訪日。通過對數(shù)秩檢驗(yàn)比較患者亞組差異，依據(jù)兒科神經(jīng)腫瘤學(xué)反應(yīng)評估（RAPNO）標(biāo)準(zhǔn)評判治療反應(yīng)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究結(jié)果

（一）臨床與分子特征

基本臨床特征：30例患者確診中位年齡7.5歲（范圍0.9-20歲），男性占比73.3%（22/30）（圖1）。53.3%（16/30）患者診斷時(shí)為局灶性疾病，其中87.5%（14/16）病灶位于脊髓，其余2例位于腦部；其余14名患者為播散性疾病。所有患者的腫瘤均存在1p染色體臂缺失，28例有足夠檢測材料的患者中，96.4%（27/28）存在KIAA1549::BRAF融合，1例存在NTRK2基因融合，未發(fā)現(xiàn)其他突變類型。50.0%（15/30）腫瘤存在1q獲得，初次組織診斷時(shí)Ki-67標(biāo)記指數(shù)介于1%-10%，33.3%（10/30）腫瘤Ki-67標(biāo)記指數(shù)≥4%。

圖1：本研究隊(duì)列的臨床特征和分子遺傳學(xué)改變

甲基化亞型分布：對76.6%（23/30）腫瘤行DNA甲基化組分析，17.4%（4/23）歸類為DLGNT MC-1，13.0%（3/23）歸類為DLGNT MC-2，69.6%（16/23）歸類為DLGNT，但未歸入特定亞型。

（二）診斷與治療方式

神經(jīng)外科干預(yù)：確診時(shí)，46.7%（14/30）患者行活檢，26.6%（8/30）行次全切除術(shù)（STR），26.6%（8/30）行全切或近全除切術(shù)（GTR/NTR）。85.7%（12/14）接受活檢患者影像學(xué)顯示播散性疾病，87.5%（14/16）接受腫瘤切除術(shù)（STR/GTR/NTR）的患者為局限性疾病。所有活檢患者術(shù)后立即接受輔助治療，25%（2/8）接受全切或近全切術(shù)患者、50%（4/8）接受次全切除術(shù)的患者在術(shù)后立即接受輔助治療，其余患者采取影像學(xué)監(jiān)測病情（不立即接受輔助治療）。

輔助治療方案：90.0%（27/30）患者在初診或疾病進(jìn)展時(shí)接受輔助治療（圖2）。一線輔助治療中，70.4%（19/27）接受化療，18.5%（5/27）接受靶向治療，7.4%（2/27）接受放療。在疾病進(jìn)展過程中，76.7%（23/30）患者接受至少1種細(xì)胞毒性藥物化療，共36種化療（包含重復(fù)的方案，中位1種，平均1.5種），卡鉑聯(lián)合長春新堿或長春花堿（47.8%，11/23）、替莫唑胺單藥（26.1%，6/23）為常見初始化療方案；后續(xù)化療方案中，長春花堿單藥（38.7%，5/13）、TPCV方案（15.4%，2/13）、替莫唑胺聯(lián)合伊立替康（15.4%，2/13）較常用。66.7%（24/36）化療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展。

50.0%（15/30）患者接受至少1種靶向治療方案，29種靶向治療方案中（包含重復(fù)的方案），以曲美替尼單藥（55.2%，16/29）、托沃拉非尼（tovorafenib，20.7%，6/29）、米達(dá)替尼（mirdametinib，10.3%，3/29）為主，僅10.3%（3/29）患者出現(xiàn)影像學(xué)部分緩解，72.4%（21/29）靶向治療后疾病進(jìn)展。40.0%（12/30）患者接受放療，75.0%（9/12）行全中樞放療（CSI），25.0%（3/12）行局部放療。2例以放療為首次輔助治療，66.7%（8/12）放療后病情進(jìn)展。

圖2：DLGNT患者的治療和生存情況

（三）患者預(yù)后情況

中位隨訪時(shí)間57.5個(gè)月（1-179個(gè)月），16.7%（5/30）患者死于腫瘤進(jìn)展。全隊(duì)列5年無進(jìn)展生存率為15.9%±8.0%，中位無進(jìn)展時(shí)間21.5個(gè)月（2-73個(gè)月）；5年總生存率83.3%±8.8%（圖3a）。

年齡因素：診斷時(shí)年齡＞9歲患者5年總生存率（60.0%±21.9%）顯著低于年齡＜9歲患者（92.3%±7.4%）（p=0.002），但兩組5年無進(jìn)展生存率無差異（p=0.79）（圖3b）。

疾病播散狀態(tài)：診斷時(shí)局灶性與播散性疾病患者5年總生存率無顯著差異（p=0.17），但局灶性疾病患者5年無進(jìn)展生存率（0.0%±11.0）低于播散性疾病患者（34.3%±14.8）（p=0.02）（圖3c）。

甲基化亞型：MC-2亞型患者5年總生存率（0.0%±35.4%）低于MC-1亞型（100±0.0%），p=0.04，也低于未歸為特定亞型患者（83.3±15.2），p=0.004；各亞型間無進(jìn)展生存率無差異（p=0.42）（圖3d）。

Ki-67指數(shù)與1q狀態(tài)：按Ki-67標(biāo)記指數(shù)（以4%為界）和腫瘤1q狀態(tài)分層，患者5年總生存率與無進(jìn)展生存率均無差異（Ki-67：p=0.48、p=0.97；1q狀態(tài)：p=0.30、p=0.08）（圖3e-f）。

圖3：a：整個(gè)隊(duì)列的無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）；b：按年齡分組（9歲）的PFS和OS；c：按診斷時(shí)是否播散分組的PFS和OS；d：按甲基化類別分組的PFS和OS；e：按Ki-67分組（閾值4%）的PFS和OS；f：按1q狀態(tài)分組的PFS和OS

治療方式影響：手術(shù)切除程度對無進(jìn)展生存期無顯著影響（p=0.052），次全切除（STR）后中位PFS為9.5個(gè)月（3-45個(gè)月），全切/近全切（GTR/NTR）后為26個(gè)月（6-41個(gè)月），活檢后為32個(gè)月（2-73個(gè)月）（圖4a）。首次化療后中位PFS為44個(gè)月（1-77個(gè)月），首次靶向治療后為11個(gè)月（4-39個(gè)月）（圖4b），放療后為16.5個(gè)月（9-23個(gè)月）；不同治療方式的2年和中位PFS無差異（p=0.23），全中樞放療與局部放療患者PFS也無差異（p=0.59）（圖4c）。隨輔助治療線數(shù)增加（1-7線），后續(xù)治療中位PFS逐漸變差（p=0.002)（圖4d）。

圖4：a：不同手術(shù)切除程度的無進(jìn)展生存期；b：不同治療方式（RT：放療，TT；靶向治療，Chemo：化療）；c：局部放療和全中樞放療的生存情況；d：在不同治療線數(shù)后患者的預(yù)后，隨著治療線數(shù)的增多，預(yù)后逐步變差。

（四）信號通路激活情況

對24例腫瘤組織與17例正常組織的全基因組DNA甲基化譜進(jìn)行分析，識別出差異甲基化區(qū)域（DMRs）內(nèi)1874個(gè)差異甲基化基因?；蚣患治觯℅SEA）顯示，細(xì)胞凋亡、細(xì)胞周期控制、T細(xì)胞受體信號傳導(dǎo)、MYC網(wǎng)絡(luò)及MAPK、WNT、p53信號傳導(dǎo)等通路顯著富集（圖5b）。對12例腫瘤組織與17例正常組織的RNA測序及轉(zhuǎn)錄組分析驗(yàn)證了上述結(jié)果，發(fā)現(xiàn)DLGNT中MAPK、PI3K/AKT/mTOR、WNT、p53信號通路基因表達(dá)上調(diào)，同時(shí)存在MYC目標(biāo)基因轉(zhuǎn)錄激活、細(xì)胞周期檢查點(diǎn)激活及細(xì)胞凋亡增加。深度蛋白質(zhì)組學(xué)與磷酸化蛋白質(zhì)組學(xué)正交驗(yàn)證進(jìn)一步證實(shí)，在DNA甲基化組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組及磷酸化蛋白質(zhì)組水平，DLGNT均存在多個(gè)信號通路同時(shí)激活的現(xiàn)象。

圖5b：DLGNT與正常中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織的基因集富集分析

（一）臨床特征與疾病認(rèn)知更新

本研究隊(duì)列中DLGNT患者男性占比高，與既往研究一致。近三分之二腫瘤甲基化特征符合DLGNT，但無法歸入特定亞型。雖然DLGNT組織學(xué)屬于低級別，卻表現(xiàn)出較高的進(jìn)展率，5年無進(jìn)展生存率約18%，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)WHO 2級甚至3級腫瘤（如IDH突變型膠質(zhì)瘤，5年無進(jìn)展生存率30%-40%）相近，提示其臨床特征更具侵襲性。

傳統(tǒng)認(rèn)知中DLGNT常伴廣泛軟腦膜受累，而本研究顯示53.3%患者診斷時(shí)為局灶性疾病，且87.5%局灶性病灶位于脊髓，這一發(fā)現(xiàn)對臨床鑒別診斷意義重大，提示在局灶性脊髓腫瘤鑒別中需納入DLGNT，同時(shí)對局灶性DLGNT患者需加強(qiáng)影像學(xué)監(jiān)測，警惕軟腦膜擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。這也為“彌漫性軟腦膜膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤”這一術(shù)語的合理性提出了重新審視的必要。

（二）預(yù)后因素分析

本研究明確，診斷時(shí)年齡＞9歲及MC-2亞型是DLGNT不良預(yù)后因素，而Ki-67指數(shù)與1q狀態(tài)未顯示預(yù)后價(jià)值，這與過往研究結(jié)論存在差異，可能因隊(duì)列特征偏差（如樣本量、患者年齡分布）、分析方法不同（如Ki-67評估標(biāo)準(zhǔn)、1q狀態(tài)檢測技術(shù)）及治療方案差異（如化療藥物選擇、靶向藥物使用時(shí)機(jī)）所致，需更大規(guī)模、多中心前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

（三）治療效果與策略探討

BRAF靶向治療可使多數(shù)存在該突變的腫瘤患者從中獲益，但本研究中，盡管96.4%腫瘤存在KIAA1549::BRAF基因融合，但單藥靶向BRAF或MEK-1/2治療效果欠佳，影像學(xué)緩解罕見，且疾病進(jìn)展迅速。多組學(xué)分析揭示DLGNT中MAPK、PI3K/AKT/mTOR、WNT、p53等多個(gè)信號通路同時(shí)激活，這可能是單靶點(diǎn)治療效果有限的關(guān)鍵原因，提示聯(lián)合抑制多個(gè)通路或?yàn)榭刂萍膊〉挠行Р呗?，需開展前瞻性臨床研究驗(yàn)證。

局灶性疾病患者無進(jìn)展生存期短于播散性疾病患者，且腫瘤切除范圍對無進(jìn)展生存期無顯著影響，活檢患者疾病進(jìn)展時(shí)間反而有延長趨勢，這與兒童低級別膠質(zhì)瘤全切后5年無進(jìn)展生存率超90%的情況截然不同。分析其原因可能與治療模式相關(guān)：播散性疾病患者活檢后多數(shù)立即接受輔助治療，而局灶性疾病患者常先接受手術(shù)切除，并接受影像學(xué)觀察隨診，待進(jìn)展后才接受輔助治療。這一發(fā)現(xiàn)對DLGNT術(shù)后的治療策略提出挑戰(zhàn)，即無論切除范圍如何，術(shù)后輔助治療或可改善預(yù)后，這需進(jìn)一步研究明確。

細(xì)胞毒性藥物化療與放療對DLGNT的控制時(shí)間短，多數(shù)放療患者2年內(nèi)進(jìn)展，與兒童低級別膠質(zhì)瘤播散轉(zhuǎn)移患者接受全中樞放療后5年無事件生存率超70%形成對比?？紤]到局部病灶易播散，且后續(xù)治療療效較差，更早采用全中樞放療或許可提升疾病控制效果，但需權(quán)衡放療對兒童患者的長期毒副作用，優(yōu)化放療時(shí)機(jī)與劑量。

（四）研究局限性

DLGNT是罕見腫瘤，本研究隊(duì)列規(guī)模有限（30例），雖已大于多數(shù)已發(fā)表研究，但仍可能限制統(tǒng)計(jì)分析的可靠性，難以全面揭示疾病進(jìn)展相關(guān)因素。更大規(guī)模的隊(duì)列研究有助于獲取更精準(zhǔn)結(jié)論。盡管收集了詳細(xì)的治療信息，但化療方案多樣，放療時(shí)間不統(tǒng)一，導(dǎo)致治療方案可比性低，難以確定最佳治療方案。后續(xù)需前瞻性研究采用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，以明確不同方案療效差異。

結(jié) 論

本研究系統(tǒng)剖析了DLGNT臨床、分子特征及預(yù)后因素，明確確診時(shí)年齡＞9歲和MC-2亞型為不良預(yù)后指標(biāo)，且現(xiàn)有治療方法的療效均有限。且DLGNT的臨床病程與WHO 2級或3級腫瘤相似，這為采取類似于兒童高級別膠質(zhì)瘤的治療方法提供依據(jù)，未來需開展大規(guī)模前瞻性臨床研究，優(yōu)化手術(shù)、化療、放療的綜合治療策略，以改善患者生存預(yù)后。

參考資料：

Diffuse leptomeningeal glioneuronal tumor (DLGNT): a comprehensive clinical and molecular analysis. Acta Neuropathologica (2025) 150:18.

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