原創(chuàng) 醫(yī)管通

醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)操問(wèn)答：破解體系落地、職責(zé)劃分與指標(biāo)管理難題在醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的進(jìn)程中，全面質(zhì)量管理是守護(hù)醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平的核心抓手。但不少醫(yī)院在推進(jìn)五大質(zhì)量管理體系（組織、制度、指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)、培訓(xùn)）落地時(shí)，總會(huì)遇到各類實(shí)操難題——質(zhì)控辦與醫(yī)務(wù)科職責(zé)邊界模糊、院科兩級(jí)質(zhì)控體系不成形、指標(biāo)設(shè)定與數(shù)據(jù)驗(yàn)證無(wú)從下手、整改落實(shí)“皇帝不急太監(jiān)急”……這些問(wèn)題不僅影響質(zhì)量管理效率，更可能制約醫(yī)院整體發(fā)展。

為幫大家破解這些實(shí)操痛點(diǎn)，醫(yī)管通整理了部分#醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)域的高頻問(wèn)答，內(nèi)容均來(lái)自一線實(shí)操經(jīng)驗(yàn)，涵蓋體系架構(gòu)搭建、質(zhì)控辦職責(zé)界定、指標(biāo)管理、整改閉環(huán)、制度執(zhí)行等核心模塊。無(wú)論是剛接觸質(zhì)控工作的新人，還是尋求體系優(yōu)化的資深管理者，都能從中找到可落地的解決方案。

一、質(zhì)量管理體系架構(gòu)

（一）院科兩級(jí)/三級(jí)質(zhì)控佐證與層級(jí)命名

1.問(wèn)：提供哪些佐證材料可以明確印證醫(yī)院是院科兩級(jí)三級(jí)質(zhì)控呢？我們也在做，但老覺(jué)得不成體系？

答：組織架構(gòu)，各級(jí)的管理職責(zé)，運(yùn)行資料等等。

2.問(wèn)：醫(yī)院層面稱為三級(jí)，職能科室二級(jí)，科室一級(jí)這樣允許嗎？想再確認(rèn)一下？

答：可以。

（二）大質(zhì)控與小質(zhì)控區(qū)分

問(wèn)：我們質(zhì)控科一直和醫(yī)務(wù)科職責(zé)不清？是不是有大醫(yī)療質(zhì)控和小醫(yī)療質(zhì)控之說(shuō)？

答：這是共性問(wèn)題，很多醫(yī)院都存在。全面質(zhì)量管理即大質(zhì)控，建議先搭建完善的組織體系，避免內(nèi)耗，體系清晰后職責(zé)邊界自然明確。

（三）質(zhì)控辦獨(dú)立性與人員配置

1.問(wèn)：您剛才說(shuō)醫(yī)院必須有獨(dú)立的質(zhì)量管理部門（質(zhì)控辦），我們現(xiàn)在質(zhì)控部門就是隸屬于醫(yī)務(wù)處的，各職能科室其實(shí)也是各自為政，這樣是不是就難以建立真正的全面質(zhì)量管理體系？另外，您說(shuō)質(zhì)控辦要有充足的人員配置，對(duì)于一個(gè)需要從頭開(kāi)始做的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，一般最少需要幾個(gè)人？如果都是兼職人員可行嗎？

答：質(zhì)控辦必須獨(dú)立設(shè)置，并與醫(yī)務(wù)科明確職責(zé)邊界；一般最少需 2-3 人專職負(fù)責(zé)，不建議兼職。

2. 問(wèn)：聽(tīng)了多輪分享，對(duì)質(zhì)量管理內(nèi)容的了解逐漸深入。想請(qǐng)教，要運(yùn)行科學(xué)嚴(yán)密的五大體系，質(zhì)控辦需多少人才能有效運(yùn)轉(zhuǎn)？

答：部分醫(yī)院實(shí)踐中，從 2017 年到某一年一直是 3 個(gè)人，從該年新增數(shù)據(jù)管理師后，現(xiàn)在加負(fù)責(zé)人一共 4 個(gè)人。需注意質(zhì)量管理是分層管理，質(zhì)控辦無(wú)需替代職能部門開(kāi)展具體質(zhì)控工作，如同教練不替球員比賽，需明確各層級(jí)職責(zé)。

3. 問(wèn)：我們目前質(zhì)控辦人員配置較緊張，主任由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人兼任，具體事務(wù)由單人承擔(dān)，比如近期核心制度指標(biāo)監(jiān)測(cè)的落地、病案管理檢查與指標(biāo)監(jiān)測(cè)的推進(jìn)，均需個(gè)人主導(dǎo)。

答：此類情況核心問(wèn)題在于架構(gòu)未搭建完善，其中核心制度指標(biāo)監(jiān)測(cè)本應(yīng)是醫(yī)務(wù)科的職責(zé)范疇，需先明確部門分工。

（四）體系落地阻力與對(duì)策

問(wèn)：在推行質(zhì)量管理五大體系（組織、制度、指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)、培訓(xùn)）時(shí)，醫(yī)院如何克服科室或員工的慣性思維和抵觸情緒？有哪些有效的激勵(lì)或約束機(jī)制？

答：多數(shù)醫(yī)院在推進(jìn)過(guò)程中都曾遇到類似情況，可參考以下應(yīng)對(duì)措施：

1. 首先推動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)層統(tǒng)一思想，為質(zhì)量管理工作提供方向支持；
2. 明確質(zhì)控辦的管理職能，賦予其必要的協(xié)調(diào)權(quán)限；
3. 從職能部門入手推進(jìn)，發(fā)揮其承上啟下的紐帶作用；
4. 樹(shù)立標(biāo)桿科室，以榜樣力量帶動(dòng)整體改進(jìn)；
5. 以實(shí)際問(wèn)題為切入點(diǎn)，讓臨床科室切實(shí)感受到質(zhì)量改進(jìn)的價(jià)值；
6. 通過(guò) “培訓(xùn) - 實(shí)踐 - 再培訓(xùn) - 再實(shí)踐” 的循環(huán)模式，持續(xù)強(qiáng)化認(rèn)知。各醫(yī)院情況不同，關(guān)鍵在于堅(jiān)定不移推進(jìn)，方法總比困難多。

（五）一級(jí)/二級(jí)/三級(jí)質(zhì)控定義（層次與時(shí)間）

1.問(wèn)：關(guān)于院級(jí)日常管理指標(biāo)、優(yōu)先級(jí)指標(biāo)，以及科室管理指標(biāo)、優(yōu)先級(jí)管理指標(biāo)，涉及一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)質(zhì)控，這三者的時(shí)間先后順序是怎樣的？

答：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)并非指時(shí)間先后，而是管理層次的差異。以四級(jí)手術(shù)占比為例：醫(yī)務(wù)科給 A 科室定的目標(biāo)是 20%，給 B 科室定的是 18%。若某周期內(nèi) A 科室未達(dá)標(biāo)（且該指標(biāo)為優(yōu)先管理指標(biāo)），則：一級(jí)質(zhì)控：A 科室自身需要分析未達(dá)標(biāo)原因；二級(jí)質(zhì)控：醫(yī)務(wù)科看到 A 科室未達(dá)標(biāo)，會(huì)給 A 科室下達(dá)整改通知書；三級(jí)質(zhì)控：質(zhì)控辦會(huì)針對(duì) A 科室未達(dá)標(biāo)的情況，再向醫(yī)務(wù)科下達(dá)整改通知書。因此，三者的核心區(qū)別是管理層次，而非時(shí)間順序。

2. 問(wèn)：比如科室在科室質(zhì)控會(huì)（一級(jí)質(zhì)控）上已分析問(wèn)題并開(kāi)展整改，之后職能部門在院級(jí)質(zhì)控會(huì)（二級(jí)質(zhì)控）上反饋并下達(dá)整改通知書，這里的會(huì)議安排和整改通知下達(dá)，是否有固定的先后時(shí)間順序？

答：實(shí)踐中的常見(jiàn)操作是：臨床科室的指標(biāo)數(shù)據(jù)由對(duì)應(yīng)職能部門（如醫(yī)務(wù)科）負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)并反饋給他們。醫(yī)務(wù)科會(huì)統(tǒng)計(jì)全院及各科室當(dāng)月的四級(jí)手術(shù)占比等指標(biāo)，直接發(fā)給臨床科室，臨床科室看到不達(dá)標(biāo)就開(kāi)始分析（一級(jí)質(zhì)控）。醫(yī)務(wù)科反饋時(shí)就知道科室不達(dá)標(biāo)，隨后下整改通知。質(zhì)控辦會(huì)根據(jù)要求，再給職能科室下整改通知書。時(shí)間上，質(zhì)控辦的時(shí)間稍微錯(cuò)后一點(diǎn)兒。

（六）質(zhì)量管理方案相關(guān)

1. 問(wèn)：撰寫質(zhì)量管理方案時(shí)，工作項(xiàng)目舉例之一是委員會(huì)運(yùn)行，能否再補(bǔ)充一些工作項(xiàng)目案例？另外想請(qǐng)教，若設(shè)定科室級(jí)指標(biāo)（如科室質(zhì)控月會(huì)規(guī)范率），措施除了 “各小組按職責(zé)及標(biāo)準(zhǔn)檢查、問(wèn)題分析改進(jìn)追蹤”，還可補(bǔ)充哪些內(nèi)容？

答：工作項(xiàng)目需結(jié)合方案核心內(nèi)容設(shè)定，科室級(jí)還可圍繞 “不良事件上報(bào)率” 設(shè)定工作項(xiàng)目，措施包括每月開(kāi)展不良事件上報(bào)培訓(xùn)、指定專人負(fù)責(zé)收集科室不良事件、對(duì)上報(bào)事件及時(shí)分析并跟蹤改進(jìn)；再如 “核心制度執(zhí)行率”，措施可分為定期抽查病歷核查制度執(zhí)行情況、對(duì)未執(zhí)行到位的問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)反饋并要求限期整改、次月復(fù)查整改情況。

2. 問(wèn)：院級(jí)與科級(jí)的質(zhì)量管理方案架構(gòu)是否可保持一致？之前舉例中工作任務(wù)圍繞單個(gè)指標(biāo)，能否理解為 “以 10 到 15 個(gè)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)為工作任務(wù)，再配套具體措施”？

答：臨床科室的工作方案建議稍簡(jiǎn)化一些，工作任務(wù)的指標(biāo)和院級(jí)指標(biāo)不一樣的，指標(biāo)體系會(huì)講院級(jí)指標(biāo)怎么產(chǎn)生，這里面的指標(biāo)是用來(lái)評(píng)價(jià)措施方法的。

3. 問(wèn)：年度質(zhì)控方案感覺(jué)太考驗(yàn)質(zhì)控科水平了，從哪些方面入手寫呢？

答：開(kāi)始別貪多，先寫給比較基礎(chǔ)的，用一年就知道差距了，明年再完善。部分醫(yī)院從 2021 年才開(kāi)始寫總體方案，現(xiàn)在回頭看覺(jué)得幼稚的很，但在當(dāng)時(shí)就是最好的，這也體現(xiàn)了持續(xù)改進(jìn)啊。

4. 問(wèn)：制定年度質(zhì)量管理方案時(shí)，是不是需要包含五個(gè)體系的內(nèi)容，是不是包含委員會(huì)的管理，指標(biāo)管理方案，風(fēng)險(xiǎn)管理方案，質(zhì)量培訓(xùn)方案。咱們質(zhì)控辦監(jiān)管院級(jí)制度落實(shí)，還需要有院級(jí)制度監(jiān)管方案嗎？

答：一個(gè)方案里面都包含可以，但是如果想更透徹的管理，建議還是獨(dú)立寫方案。

5. 問(wèn)：一級(jí)委員會(huì)年度質(zhì)控方案一般都是質(zhì)管辦擬稿，內(nèi)容是怎么來(lái)的，是組織各部門討論收集來(lái)的嗎？

答：這種情況在部分醫(yī)院開(kāi)始運(yùn)行委員會(huì)的時(shí)候就出現(xiàn)過(guò)?？梢圆扇《喾N形式收集，問(wèn)卷調(diào)查，討論會(huì)，訪談。

6. 問(wèn)：年度質(zhì)控檢查計(jì)劃做不好，有沒(méi)有范例能展示看看具體內(nèi)容？

答：你指制度管理計(jì)劃嗎？年度質(zhì)控檢查計(jì)劃可圍繞制度管理展開(kāi)，核心內(nèi)容包括：需檢查的制度清單、各制度的檢查頻次（如季度抽查、半年全查）、檢查責(zé)任部門（如質(zhì)控辦聯(lián)合對(duì)應(yīng)職能科室）、問(wèn)題反饋與整改流程（如 5 個(gè)工作日內(nèi)反饋、15 個(gè)工作日內(nèi)提交整改方案）等，可結(jié)合醫(yī)院重點(diǎn)管理領(lǐng)域調(diào)整。

（七）質(zhì)控權(quán)威建立

問(wèn)：關(guān)鍵質(zhì)控科手中的鞭子大家不認(rèn)啊，不好使，自己也覺(jué)得揮不起來(lái)。

答：大質(zhì)控體系，質(zhì)控辦主管院長(zhǎng)應(yīng)該是院長(zhǎng)，所以任何工作都要領(lǐng)導(dǎo)重視，質(zhì)控辦真抓實(shí)干才會(huì)有效果。

二、質(zhì)控辦職責(zé)與督導(dǎo)

（一）督導(dǎo)核心與專業(yè)瓶頸突破

1. 問(wèn)：剛才您說(shuō)質(zhì)控辦是督導(dǎo)的職責(zé)，那么各個(gè)職能部門的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)都必須要很了解才能去檢查和督導(dǎo)了，怎么突破這個(gè)專業(yè)瓶頸呢？

答：我們督導(dǎo)的是職能部門是否閉環(huán)管理了，而不是專業(yè)內(nèi)容。

2. 問(wèn)：質(zhì)管辦督導(dǎo)的是職能部門管理是否做到閉環(huán)管理，從管理角度反饋問(wèn)題，對(duì)職能部門負(fù)責(zé)的任何制度流程都一樣的思路，而不是查職能部門專業(yè)內(nèi)容做的對(duì)不對(duì)。

答：完全正確。

3. 問(wèn)：質(zhì)管辦的督導(dǎo)內(nèi)容具體包括哪些？檢查頻次如何設(shè)定？若不涉及專業(yè)內(nèi)容，如何理解督導(dǎo)的實(shí)際意義？

答：這就是質(zhì)控辦職責(zé)的確定了，查制度落實(shí)，不良事件，指標(biāo)等等。舉一個(gè)財(cái)務(wù)科的例子，質(zhì)控辦對(duì)所有職能科室做質(zhì)量管理，但不會(huì)管成本分析對(duì)不對(duì)、預(yù)算怎么分配。而是管成本管理、預(yù)算管理是否按制度落實(shí)，落實(shí)中的問(wèn)題怎么解決、怎么追蹤（如問(wèn)題發(fā)現(xiàn)后 10 個(gè)工作日內(nèi)啟動(dòng)追蹤），下一階段是否改進(jìn)（如次月復(fù)查改進(jìn)情況），也就是用 PDCA 的方法。

（二）督導(dǎo)內(nèi)容與頻次

1. 問(wèn)：質(zhì)控辦每個(gè)季度抽查職能部門制度，那平時(shí)每個(gè)月還需要檢查職能部門的日常工作嗎？

答：您指的日常工作是什么？其實(shí)我們以制度為抓手基本就都覆蓋了，因?yàn)槟膫€(gè)科室的工作都應(yīng)該是按制度來(lái)落實(shí)的。若需補(bǔ)充月度檢查，可聚焦重點(diǎn)指標(biāo)（如每月抽查 1-2 項(xiàng)核心制度落實(shí)情況），避免重復(fù)檢查。

2. 問(wèn)：質(zhì)控辦除了每季度對(duì)所有職能部門抽查之外，又需要對(duì)所有臨床科室進(jìn)行檢查是嗎？

答：有些制度就是要去臨床檢查的，我們每月檢查臨床科室的質(zhì)控會(huì)（如抽查 3-5 個(gè)科室的質(zhì)控會(huì)記錄），每季度檢查制度在臨床場(chǎng)景的執(zhí)行效果（如抽查 20 份病歷核查核心制度執(zhí)行情況）。

3. 問(wèn)：質(zhì)控科要監(jiān)管職能部門的質(zhì)控月會(huì)嗎？具體怎么體現(xiàn)監(jiān)管呢？

答：監(jiān)管。職能科室的質(zhì)控會(huì)就是科室?guī)讉€(gè)人的質(zhì)控會(huì)，職能科室在不行使監(jiān)管職能時(shí)就是執(zhí)行層，所以我們要求他們每月召開(kāi)質(zhì)控月會(huì)，質(zhì)控科通過(guò)核查會(huì)議記錄（需包含問(wèn)題清單、整改措施、責(zé)任人、完成時(shí)限）、隨機(jī)詢問(wèn)參會(huì)人員（了解會(huì)議討論深度）、驗(yàn)證問(wèn)題整改情況（次月復(fù)查整改完成率），體現(xiàn)監(jiān)管作用。

4. 問(wèn)：職能部門每個(gè)月的質(zhì)控月會(huì)會(huì)議內(nèi)容是交質(zhì)控科嗎？

答：對(duì)，每月 5 個(gè)工作日內(nèi)提交至質(zhì)控辦備案，以便后續(xù)監(jiān)管與追溯。

（三）督導(dǎo)工具與反饋方式

1. 問(wèn)：質(zhì)管辦對(duì)臨床的督導(dǎo)是用職能部門制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核表嗎，還是質(zhì)管辦自己定查檢表內(nèi)容像評(píng)審追蹤圖的？

答：全院一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。追蹤圖里面涉及哪項(xiàng)工作就用哪個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，和職能科室一樣的標(biāo)準(zhǔn)。例如職能部門制定的 “VTE 管理考核表”，質(zhì)控辦督導(dǎo)時(shí)直接沿用該表，確保標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。

2. 問(wèn)：查科室我們使用的是職能部門制定的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，跟職能部門檢查表一樣。在科室查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)某項(xiàng)工作落實(shí)的不好，我們?cè)趺唇o主管部門寫反饋。比如，查了 VTE，發(fā)現(xiàn)評(píng)估處方不規(guī)范，未執(zhí)行術(shù)后評(píng)估，我們反饋醫(yī)務(wù)科怎么寫問(wèn)題？

答：直接給職能科室下整改通知書，明確列出 “1. VTE 評(píng)估處方不規(guī)范（抽查 10 份處方，3 份未按標(biāo)準(zhǔn)填寫）；2. 術(shù)后 VTE 評(píng)估未執(zhí)行（抽查 5 例術(shù)后患者，2 例未完成評(píng)估）”，要求其 5 個(gè)工作日內(nèi)提交改進(jìn)措施，質(zhì)控辦 15 個(gè)工作日內(nèi)督導(dǎo)追蹤整改效果。

（四）整改落實(shí)與閉環(huán)管理

問(wèn)：平時(shí)和相關(guān)職能部門共同探討存在問(wèn)題、具體整改措施等等，但是往往都是有點(diǎn)皇帝不急太監(jiān)急，請(qǐng)問(wèn)如何高效落實(shí)整改？

答：第一，需要全院的質(zhì)量管理氛圍的營(yíng)造，領(lǐng)導(dǎo)重視，對(duì)職能部門有約束（如將整改完成率納入部門年度考核，權(quán)重不低于 10%）；第二，質(zhì)控辦要深入科室，真正的用質(zhì)量管理的方法幫助科室解決問(wèn)題，當(dāng)然這是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，但我們一定要堅(jiān)持做。

讓質(zhì)量管理真正“活”起來(lái)

醫(yī)院全面質(zhì)量管理從來(lái)不是“紙上談兵”，而是需要從體系搭建到落地執(zhí)行的全流程深耕。這份問(wèn)答里的每一個(gè)問(wèn)題，都是無(wú)數(shù)醫(yī)院在實(shí)操中踩過(guò)的“坑”；每一個(gè)答案，都是經(jīng)過(guò)實(shí)踐驗(yàn)證的“解題思路”。

希望大家能結(jié)合自家醫(yī)院的實(shí)際情況，將這些經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為具體行動(dòng)——無(wú)論是明確質(zhì)控辦與職能科室的分工，還是優(yōu)化指標(biāo)監(jiān)測(cè)與整改閉環(huán)，只要一步一個(gè)腳印推進(jìn)，就能讓質(zhì)量管理從“被動(dòng)督導(dǎo)”變成“主動(dòng)改進(jìn)”。

如果您在實(shí)踐中還遇到了新的疑問(wèn)，歡迎在評(píng)論區(qū)留言交流。醫(yī)療質(zhì)量安全沒(méi)有終點(diǎn)，我們一起在持續(xù)改進(jìn)的路上不斷前行。