近年來，冠心病患病率逐年上升，早期識(shí)別、盡早干預(yù)對于減輕并發(fā)癥、改善預(yù)后至關(guān)重要。超聲心動(dòng)圖檢查對于冠心病患者具有重要的診斷和預(yù)后意義。近日，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)心臟重癥專業(yè)委員會(huì)2025學(xué)術(shù)年會(huì)在北京國際會(huì)議中心隆重召開。會(huì)議期間，醫(yī)脈通特別邀請清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院王廉一教授接受專訪，王教授詳細(xì)闡述了超聲心動(dòng)圖在冠心病、心肌梗死診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展，分享了其人工智能（AI）技術(shù)輔助超聲心動(dòng)圖評估方面的獨(dú)到見解，以及超聲心動(dòng)圖在血運(yùn)重建患者長期管理中的重要價(jià)值。

醫(yī)脈通：您認(rèn)為超聲心動(dòng)圖在冠心病、心肌梗死診療中的主要應(yīng)用場景有哪些？近年來該技術(shù)在疾病篩查診斷、評估以及預(yù)后判斷等方面有哪些重要進(jìn)展？

王廉一教授

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院

1.臨床應(yīng)用場景

冠心病作為一種臨床常見病、多發(fā)病，是心血管疾病的重要組成部分。而超聲心動(dòng)圖作為心血管領(lǐng)域的入門級(jí)影像學(xué)診斷工具，在冠心病、心肌梗死的診斷、評估以及預(yù)后判斷等方面發(fā)揮著不可替代的作用。

常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可有效識(shí)別冠心病、急性心肌梗死導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)或功能改變，主要包括：（1）節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；（2）心臟擴(kuò)大；（3）心功能受損（收縮功能減低或舒張功能減低）；（4）瓣膜功能異常（瓣膜反流）；（5）乳頭肌功能不全、室壁瘤、局部血栓形成、心臟破裂等高危并發(fā)癥。

在冠心病、急性心肌梗死的診療過程中，超聲心動(dòng)圖可針對不同臨床場景提供精準(zhǔn)評估。對于既往未確診冠心病、癥狀穩(wěn)定的患者，常規(guī)超聲心動(dòng)圖的診斷特異性有限。但對于急診胸痛的急性心肌梗死患者，超聲心動(dòng)圖結(jié)合心電圖可實(shí)現(xiàn)更可靠的病變定位。心臟三大主要冠脈（前降支、回旋支、右冠脈）對應(yīng)不同的心肌供血節(jié)段，通過超聲心動(dòng)圖檢查識(shí)別特定節(jié)段的室壁運(yùn)動(dòng)異常，可高度提示對應(yīng)供血冠脈的病變，再聯(lián)合酶學(xué)、心電圖結(jié)果，可進(jìn)一步優(yōu)化診斷準(zhǔn)確性與治療策略選擇。對于心電圖表現(xiàn)不典型（如非ST段抬高型心肌梗死）的患者，超聲心動(dòng)圖在識(shí)別心肌功能受累方面具有較高的特異性，可避免漏診高危情況。

此外，當(dāng)急性心肌梗死累及冠脈近端或左主干時(shí)，患者可能迅速出現(xiàn)急性左心衰竭、休克等致命情況。超聲心動(dòng)圖能迅速、準(zhǔn)確地評估心功能受損的嚴(yán)重程度，判斷病情的輕重緩急，為是否需要緊急進(jìn)行挽救生命的干預(yù)提供關(guān)鍵的影像學(xué)依據(jù)。對于合并假性室壁瘤、心臟破裂、乳頭肌斷裂等急危并發(fā)癥的患者，超聲心動(dòng)圖可快速明確診斷，為爭分奪秒地實(shí)施外科補(bǔ)救性手術(shù)提供關(guān)鍵信息，挽救患者生命。

值得注意的是，主動(dòng)脈夾層等兇險(xiǎn)疾病也可能引發(fā)胸背痛，且部分主動(dòng)脈夾層可能累及冠脈，易被誤判為單純心肌梗死而僅行冠脈支架植入，導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層病變未得到及時(shí)干預(yù)，從而遺留巨大的安全隱患。在這種情況下，超聲心動(dòng)圖可輔助鑒別胸痛病因，避免誤診。

2.重要進(jìn)展

（1）床旁超聲即時(shí)診斷：床旁超聲在急危重癥救治中日益重要。例如，在冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）常規(guī)配置超聲設(shè)備，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測危重患者，及時(shí)識(shí)別致命性并發(fā)癥（如心臟破裂），較過去推測性討論提供直接證據(jù)，大大提高了并發(fā)癥的識(shí)別率和救治效率。

（2）心肌造影評估微循環(huán)功能：隨著心血管介入技術(shù)（如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療[PCI]）的發(fā)展，冠脈大血管再開通已成為冠心病救治的重要手段，但臨床中仍存在“大血管開通后患者癥狀改善不明顯”的情況，主要原因在于部分患者冠脈微循環(huán)功能受損，導(dǎo)致遠(yuǎn)端心肌灌注不足。心肌造影技術(shù)可清晰評估冠脈微循環(huán)的完整性與功能狀態(tài)，為PCI術(shù)后患者的預(yù)后評估提供關(guān)鍵依據(jù)，是近年來學(xué)科進(jìn)步的重要方向之一。

（3）精細(xì)心功能評估：心肌應(yīng)變可量化評估心肌做功狀態(tài)，三維超聲則能更全面呈現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)與功能。這些新技術(shù)在更精準(zhǔn)地評估心肌做功、預(yù)測患者遠(yuǎn)期預(yù)后等方面更具優(yōu)勢，已在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。

醫(yī)脈通：您認(rèn)為，在學(xué)習(xí)超聲心動(dòng)圖技術(shù)的過程中，最大的難點(diǎn)是什么？從您的經(jīng)驗(yàn)和行業(yè)實(shí)踐來看，年輕醫(yī)生若想突破這類難點(diǎn)，需要重點(diǎn)關(guān)注哪些方面？您如何看待AI在超聲心動(dòng)圖評估方面的輔助作用？

王廉一教授

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院

對節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（即評估冠心病心肌缺血、心肌梗死）的識(shí)別是超聲心動(dòng)圖診斷的核心能力之一，也是醫(yī)生成長過程中的關(guān)鍵“突破點(diǎn)”。室壁運(yùn)動(dòng)異常的識(shí)別核心在于評估心肌局部功能，判斷特定區(qū)域心肌運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。該診斷存在顯著干擾因素——局部心肌運(yùn)動(dòng)異常易受周邊心肌運(yùn)動(dòng)狀態(tài)影響，可能導(dǎo)致診斷中出現(xiàn)低估或高估的情況。正因如此，年輕醫(yī)生通常需要2-3年的持續(xù)臨床實(shí)踐，才能具備獨(dú)立、準(zhǔn)確識(shí)別此類異常的能力，進(jìn)而成長為可獨(dú)當(dāng)一面的超聲診斷醫(yī)師。

年輕醫(yī)生突破室壁運(yùn)動(dòng)異常識(shí)別難關(guān)，核心在于“大量臨床病例積累”與“上級(jí)醫(yī)師帶教”的結(jié)合。王廉一教授結(jié)合自身經(jīng)歷提到，其在美國學(xué)習(xí)期間，每日接診的病例均會(huì)由上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)年輕醫(yī)生共同閱圖，通過實(shí)時(shí)指導(dǎo)強(qiáng)化診斷認(rèn)知。

同時(shí)，超聲心動(dòng)圖診斷并非單純依賴圖像判斷，更需依托扎實(shí)的心血管專業(yè)知識(shí)。以冠心病診斷為例，醫(yī)生需掌握“血管病變與心肌受累區(qū)域的對應(yīng)規(guī)律”：特定血管堵塞會(huì)導(dǎo)致固定區(qū)域的心肌功能異常，結(jié)合患者的危險(xiǎn)因素（如高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病、吸煙史）、年齡等信息綜合判斷，才能提高診斷精準(zhǔn)度。

值得注意的是，對于出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常的患者，需要重點(diǎn)鑒別心肌梗死與心肌炎。心肌梗死導(dǎo)致的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，遵循心臟冠狀動(dòng)脈的支配區(qū)域規(guī)律；而心肌炎，尤其是重癥心肌炎引發(fā)的室壁運(yùn)動(dòng)異常，不符合冠狀動(dòng)脈供血區(qū)分布。此外，年齡與疾病發(fā)生的匹配性也是重要的綜合分析依據(jù)。

目前，AI在冠心病、心肌梗死診斷領(lǐng)域已有較多研究，其核心原理是基于“有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)診斷報(bào)告”進(jìn)行模型訓(xùn)練。AI在處理海量標(biāo)準(zhǔn)化圖像方面具有獨(dú)特效率，經(jīng)過充分訓(xùn)練，其識(shí)別能力可超越住院醫(yī)師，達(dá)到主治醫(yī)師水平。AI在快速積累病例、提升診斷效率方面具有獨(dú)特價(jià)值，但臨床疾病診斷是融合多學(xué)科知識(shí)的綜合判斷過程，目前AI尚難以達(dá)到資深教授的水平。因此，臨床實(shí)踐中需合理利用AI工具，避免過度迷信。

醫(yī)脈通：臨床上該如何基于患者個(gè)體化特征選擇最適宜的血運(yùn)重建方式？對于接受血運(yùn)重建的冠心病患者，如何通過動(dòng)態(tài)的超聲心動(dòng)圖監(jiān)測來優(yōu)化患者的長期管理方案？

王廉一教授

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院

在冠心病治療領(lǐng)域，血運(yùn)重建是關(guān)鍵干預(yù)手段，目前主要存在兩種實(shí)施途徑：第一種途徑由心內(nèi)科主導(dǎo)，通過冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)植入支架，開通堵塞血管以實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建；第二種途徑則屬于心臟外科范疇，借助搭橋手術(shù)達(dá)成血運(yùn)重建目的。

兩種方式異曲同工，但患者選擇策略存在顯著差異。對于病情危險(xiǎn)的患者，例如存在左主干病變，或合并多處冠狀動(dòng)脈狹窄的情況，臨床通常會(huì)優(yōu)先考慮心臟外科搭橋手術(shù)。近年來，隨著集采政策的推進(jìn)，支架價(jià)格大幅下降，使得介入治療的經(jīng)濟(jì)門檻顯著降低。從綜合遠(yuǎn)期效果評估，若患者病變較為孤立，且未處于致命位置，介入支架手術(shù)更為適宜。該手術(shù)無需開胸，對人體創(chuàng)傷小，因此患者接受度更高。但對于長期合并糖尿病的患者，其冠狀動(dòng)脈往往較細(xì)，且多部位受累，若評估發(fā)現(xiàn)需植入多個(gè)支架（過多金屬支架植入會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈“金屬化”，難以保障患者遠(yuǎn)期預(yù)后），則不建議采用介入手術(shù)。

血運(yùn)重建治療后，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后評估依賴動(dòng)態(tài)跟蹤隨訪，以全面掌握心肌缺血改善情況。在患者出院前，醫(yī)護(hù)人員會(huì)完成標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖檢查，明確其室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、心功能水平及心腔大小等基礎(chǔ)指標(biāo)。在后續(xù)隨訪中，再次進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，并與出院時(shí)的數(shù)據(jù)對比分析，重點(diǎn)關(guān)注心腔結(jié)構(gòu)是否改善、心功能是否穩(wěn)定等，通過結(jié)構(gòu)與功能的雙重監(jiān)測，評估治療效果。

成功的血運(yùn)重建治療，應(yīng)實(shí)現(xiàn)患者心臟從結(jié)構(gòu)到功能的全面、穩(wěn)定改善。若在長期隨訪中，原本正常的指標(biāo)出現(xiàn)異常，或心功能持續(xù)不佳，則提示可能出現(xiàn)新的冠狀動(dòng)脈狹窄病變。以冠心病介入手術(shù)為例，冠脈再狹窄是其常見并發(fā)癥，狹窄既可能發(fā)生在支架植入部位，也可能出現(xiàn)在新的冠狀動(dòng)脈節(jié)段，而心臟結(jié)構(gòu)與功能的異常變化，正是這類并發(fā)癥的重要預(yù)警信號(hào)。

在心臟外科搭橋手術(shù)中，橋血管分為動(dòng)脈橋與靜脈橋，不同來源橋血管的遠(yuǎn)期預(yù)后存在差異。在動(dòng)脈橋中，乳內(nèi)動(dòng)脈應(yīng)用最為廣泛；靜脈橋則主要采用大隱靜脈。臨床選擇時(shí)，會(huì)根據(jù)血管重要性進(jìn)行匹配：對于前降支等重要血管，通常優(yōu)先選用動(dòng)脈橋；對于位置相對偏遠(yuǎn)的血管，則可選擇大隱靜脈。在遠(yuǎn)期評估中，橋血管的開放狀態(tài)可通過心臟功能變化間接判斷：若橋血管通暢且功能良好，心臟會(huì)向更好的方向重構(gòu)，心功能持續(xù)改善；若橋血管閉塞或出現(xiàn)新的血管問題，心臟則會(huì)向著不良方向重構(gòu)，結(jié)構(gòu)與功能均會(huì)出現(xiàn)異常，而常規(guī)超聲心動(dòng)圖隨訪即可有效捕捉這些變化。

除常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查外，心功能評估技術(shù)的發(fā)展進(jìn)一步提升了隨訪精準(zhǔn)度。例如，通過長軸應(yīng)變監(jiān)測不同節(jié)段的應(yīng)變值變化，借助心肌聲學(xué)造影觀察心肌灌注情況，能夠?qū)崿F(xiàn)對不同節(jié)段心肌缺血狀態(tài)的精準(zhǔn)判斷，以及心功能的心肌節(jié)段個(gè)性化評估。近年來，超聲心動(dòng)圖技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，為冠心病患者的診斷、圍術(shù)期評估及長期隨訪提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支撐，顯著提升了臨床診療與預(yù)后管理水平。

專家簡介

王廉一 教授

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院

• 醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心主任、心臟中心副主任、超聲科主任。清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)技部副主席、超聲影像學(xué)系主任

• 世界先心病學(xué)會(huì)規(guī)范化命名工作委員會(huì)常委

• 亞太衛(wèi)生健康協(xié)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)副主席、心臟超聲專委會(huì)主任委員

• 中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員

• 北京轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)超聲心動(dòng)圖專委會(huì)主任委員

• 北京慢性病防治與健康教育研究會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員

• 中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)超聲心動(dòng)圖分會(huì)常委

• 中國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)理事

• 北京超聲醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事

• 研究方向：主要從事無創(chuàng)心血管病診斷研究，在超聲心動(dòng)圖新技術(shù)評價(jià)心功能、復(fù)雜心血管病診斷、復(fù)雜先心病診斷及手術(shù)后評估隨訪、三維超聲心動(dòng)圖診斷結(jié)構(gòu)性心臟病方面在國內(nèi)享有較高聲譽(yù)

• 學(xué)術(shù)成果：發(fā)表中英文論著90余篇，參編專著9部，國際會(huì)議報(bào)告22次。參加中國心血管醫(yī)師超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)制定，執(zhí)筆規(guī)范化培訓(xùn)教材、發(fā)表專家共識(shí)及國際指南性文獻(xiàn)5項(xiàng)

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