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參保關系待遇銜接政策

文件：甘醫(yī)保發(fā)[2025]34號 《關于進一步做好基本醫(yī)療保險參保關系銜接工作》的通知

1.做好跨區(qū)域參保關系銜接

(1)居民醫(yī)?？缃y(tǒng)籌地區(qū)參保。已參加居民醫(yī)保的參保人，在參加下一年度省內外其他統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保時，無需暫停本年度參保關系，需通過線上或線下渠道申請將其原參保地當年12月31日參保狀態(tài)改為“暫停參?！?。已參加居民醫(yī)保的參保人，不再辦理同一年度省內其他統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保參保手續(xù)，對于省內跨區(qū)域流動的參保人，可通過異地就醫(yī)形式解決就醫(yī)需求；確實需要重新參加同一年度省外居民醫(yī)保的，在辦理新的參保關系登記時，需先通過線上或線下渠道申請暫停原參保關系，或簽訂知情同意書(詳見后附樣式，下同),授權醫(yī)保部門通過信息系統(tǒng)在完成基本醫(yī)療保險登記后直接暫停原參保關系，不再享受省內醫(yī)保報銷待遇。

(2)職工醫(yī)?？缃y(tǒng)籌地區(qū)參保。已參加職工醫(yī)保(含生育保險，下同)的參保人，在參加省內外其他統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保時，按轉入地規(guī)定辦理職工醫(yī)保關系轉移接續(xù)，符合政策規(guī)定的，當月繳費當月享受待遇。其中，在省內跨統(tǒng)籌地區(qū)轉移，在轉移接續(xù)前中斷繳費不超過90日的，可按轉入地規(guī)定辦理職工醫(yī)保費補繳手續(xù)，補繳后不設待遇等待期，中斷期間待遇可追溯享受；在轉移接續(xù)前中斷繳費超過90日的，自繳費之日起設置90日待遇等待期，等待期滿后可享受待遇。若因人員流動出現(xiàn)參保當月兩地待遇均可享受的，僅在新參地按規(guī)定享受待遇(含生育津貼)。其他轉移期間產生的住院醫(yī)療費用按出院時醫(yī)保關系所在地享受待遇。

2.做好跨制度參保關系銜接

(1)居民醫(yī)保轉參職工醫(yī)保。已參加居民醫(yī)保的參保人，再次參加省內職工醫(yī)保的，新參保地醫(yī)保部門應在參保人完成新的職工參保登記后，立即暫停原居民醫(yī)保參保關系，確保待遇合理銜接。其中，參加職工醫(yī)保前已連續(xù)2年(含2年)以上參加基本醫(yī)療保險且居民醫(yī)保中斷繳費不超過90日的，可按轉入地規(guī)定辦理職工醫(yī)保費補繳手續(xù)，補繳后不設待遇等待期，中斷期間待遇可追溯享受；居民醫(yī)保中斷繳費超過90日的，自繳費之日起，設置90日待遇等待期，等待期滿后可享受待遇。參保人跨省參加職工醫(yī)保的，需先通過線上或線下渠道申請暫停原參保關系，或在辦理新的參保關系登記時簽訂知情同意書，授權醫(yī)保部門通過信息系統(tǒng)在完成基本醫(yī)療保險登記后直接暫停原參保關系，確保不重復享受待遇。

(2)職工醫(yī)保轉參居民醫(yī)保。已參加職工醫(yī)保的參保人，須在暫停職工醫(yī)保參保關系后，辦理當年居民醫(yī)保參保登記，省內參加居民醫(yī)保的繳費期和等待期規(guī)定按照《甘肅省人民政府辦公廳關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的實施意見》 (甘政辦發(fā)〔2024〕74號)等相關規(guī)定執(zhí)行。其中，連續(xù)2年(含2年)以上參加基本醫(yī)療保險的，可不受繳費期限制參加居民醫(yī)保，且職工醫(yī)保中斷繳費不超過90日的，繳費后不設待遇等待期，中斷期間待遇可追溯享受；職工醫(yī)保中斷繳費超過90日的，自繳費之日起，設置90日待遇等待期，等待期滿后可享受待遇。已參加居民醫(yī)保的參保人，同一年度內在省內參加職工醫(yī)保后，又需要恢復當年居民醫(yī)保關系的，需先暫停原職工醫(yī)保參保關系。居民醫(yī)保參保或重新恢復正常后，原居民醫(yī)保有未執(zhí)行的等待期的，需在等待期滿后享受待遇。

3.做好參保關系銜接退費工作

因參保關系銜接產生的退費需求及處理辦法，按照《國家醫(yī)保局財政部國家稅務總局關于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號)、《國家稅務總局財政部中國人民銀行人力資源社會保障部國家醫(yī)療保障局關于平穩(wěn)有序做好社會保險費征管職責劃轉后征繳工作的通知》 (稅總發(fā)〔2018〕180號)、《甘肅省醫(yī)保局甘肅省財政廳國家稅務總局甘肅省稅務局關于印發(fā) <待遇保障政策執(zhí)行過程中有關問題的處理意見> 的通知》(甘醫(yī)保發(fā)〔2024〕79號)等有關規(guī)定執(zhí)行。

4.做好參保關系銜接技術支撐

(1)實施暫停參保關系自主申請。國家醫(yī)保局及省級醫(yī)保部門提供申報頁面，各統(tǒng)籌地區(qū)依托小程序、APP端新增功能、線下辦理窗口，引導參保人(單位)自主申請暫停原參保關系。

(2)推進參保人簽署參保關系銜接知情同意書。根據(jù)不同場景，在申請辦理新參保關系時，參保人通過線上或線下渠道，簽訂知情同意書，授權醫(yī)保部門在完成基本醫(yī)療保險登記后，通過系統(tǒng)暫停原參保關系。

(3)改進參保登記。國家醫(yī)保局將加快實施全國統(tǒng)一的參保登記系統(tǒng)，為在全國范圍內實現(xiàn)即參即停、待遇順暢銜接創(chuàng)造條件。

★來源：白銀醫(yī)保

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