肺癌TNM分期第9版，自2025年1月1日起實(shí)施。本標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）發(fā)布，取代了此前的TNM分期第8版。TNM分期的目的是為腫瘤的解剖學(xué)侵犯范圍提供一個(gè)統(tǒng)一的命名規(guī)則，這有助于臨床治療結(jié)果的交流，以及將流行病學(xué)數(shù)據(jù)精準(zhǔn)應(yīng)用于個(gè)體患者的治療決策。

TNM第9版肺癌分期

1）肺癌TNM第9版 vs 第8版

• T分期：無(wú)調(diào)整

• N分期：N2細(xì)分為：N2a（單站N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；N2b（多站N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。

• M分期：M1c細(xì)分為：M1c1（胸腔外單個(gè)器官的多發(fā)轉(zhuǎn)移）；M1c2（胸腔外多個(gè)器官的多發(fā)轉(zhuǎn)移）。

• 臨床分期（c）：基于治療前所有可用的信息確定（如影像、實(shí)驗(yàn)室檢查等）。
  

• 病理分期（p）：基于術(shù)后病理
  

• 再分期（y）：部分或全部治療完成后的再分期，如

  ycTNM（未行手術(shù)切除）

  ypTNM（手術(shù)切除后）。

3）建議添加一個(gè)評(píng)估分類(lèi)（E），以表明所涉及的檢查類(lèi)型。

• E1：表示體格檢查

• E2：表示 影像學(xué)檢查

• E3：表示組織學(xué)檢查（3a：細(xì)胞學(xué)；3b：組織病理學(xué)）；

• E4：根治性手術(shù)

例如：

1. cT2aN2aM0 E3a：表示術(shù)前通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢查確認(rèn)N2a轉(zhuǎn)移

2. pT1cN0M0 E4：表示基于根治性手術(shù)后的分期

01

亞實(shí)性病變

亞實(shí)性病變是一種具有磨玻璃形態(tài)的肺癌，表現(xiàn)為貼壁生長(zhǎng)（即腫瘤細(xì)胞沿肺泡表面增殖，而沒(méi)有侵襲性生長(zhǎng)）。亞實(shí)性病變可能有或沒(méi)有內(nèi)部實(shí)性成分，這被認(rèn)為代表腫瘤的侵襲性部分。對(duì)于亞實(shí)性肺癌，影像報(bào)告應(yīng)始終提及病變的總大小，如果存在實(shí)性成分，還應(yīng)提及實(shí)性成分的大小，因?yàn)閮烧叨己苤匾?。這些信息應(yīng)通過(guò)連續(xù)薄層（<1.5 mm）CT重建的肺窗圖像獲取。

1）純磨玻璃結(jié)節(jié)（Pure Ground Glass）

• 當(dāng)總直徑≤30 mm時(shí)，具有純磨玻璃形態(tài)的亞實(shí)性病變根據(jù)病變的最大總直徑分類(lèi)，最高可歸為原位癌（cTis）。

• 當(dāng)總直徑＞30mm的閾值時(shí)，無(wú)論其為純磨玻璃還是混合磨玻璃，亞實(shí)性病變至少歸類(lèi)為cT1a（早期浸潤(rùn)癌）。

若病變內(nèi)部存在實(shí)性成分，亞實(shí)性病變不再僅依據(jù)總直徑進(jìn)行分類(lèi)，而是基于實(shí)性成分的最大徑，這被認(rèn)為代表組織病理學(xué)中的侵襲性部分。

例如：

• 總直徑≤30 mm且實(shí)性成分≤5 mm：歸類(lèi)為cT1mi（微浸潤(rùn)性癌）。

• 總直徑>30 mm但實(shí)性成分仍為≤5 mm：直接歸類(lèi)為cT1a 。

• 根據(jù)實(shí)性成分大小，混合磨玻璃病變可能進(jìn)一步分為：cT1b（實(shí)性成分11-20mm）， cT1c（實(shí)性成分21-30mm）。

02

T 分期

腫瘤大小：根據(jù)病理信息或臨床數(shù)據(jù)（如連續(xù)薄層CT重建的肺窗圖像中的實(shí)性成分）確定的浸潤(rùn)性腫瘤最大徑。需注意的是，腫瘤最大徑可能在多平面重建圖像而非軸位平面上測(cè)得。

1）T1期腫瘤

T1期腫瘤定義：腫瘤最大徑≤3 cm，被肺/臟層胸膜包繞，或位于葉支氣管或更外周的支氣管內(nèi)。

• T1mi：微浸潤(rùn)性腺癌；
  

• T1a： ≤1 cm
  

• T1b： >1 cm但≤2 cm

• T1c： >2 cm但≤3 cm

上圖為位于左肺下葉的一個(gè)典型T1期腫瘤（23mm，臨床分期cT1c），完全被肺實(shí)質(zhì)包繞。

2）T2期腫瘤

T2a期肺癌，具有以下任一特征：

• 直徑＞3 cm但≤4 cm；

• 侵犯臟層胸膜或鄰近肺葉；

• 累及主支氣管（但不累及隆突）；

• 伴累及肺門(mén)區(qū)域的肺不張或阻塞性肺炎（累及部分或全部肺）。

T2b期肺癌：

• 直徑＞4 cm但≤5 cm，可伴或不伴其他T2a期腫瘤特征。

T2期腫瘤 （31 mm，pT2a） ，因侵犯左下葉支氣管，伴左下葉肺不張/肺炎，范圍達(dá)肺門(mén)。

3）T3期腫瘤

T3期腫瘤，具有以下任一特征：

• 最大徑＞5 cm但≤7 cm；

• 侵犯壁層胸膜或胸壁；

• 侵犯心包、膈神經(jīng)或奇靜脈；

• 侵犯胸神經(jīng)根（即T1、T2）或星狀神經(jīng)節(jié)；

• 同一肺葉內(nèi)存在獨(dú)立的腫瘤結(jié)節(jié)。

補(bǔ)充說(shuō)明：

• 原發(fā)腫瘤侵犯其他結(jié)構(gòu)（如膈神經(jīng)、主動(dòng)脈、胸壁）會(huì)影響T分期；

• 原發(fā)腫瘤直接侵犯淋巴結(jié)視為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）；

• 原發(fā)腫瘤直接侵犯胸外器官（如肝臟）不歸類(lèi)為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1期）。

T3期腫瘤， 病灶位于右肺上葉，侵犯胸壁（59mm，臨床分期cT3）。

4）T4期腫瘤

T4期腫瘤，具有以下任一特征：

• 最大徑＞7 cm；

• 侵犯縱隔、胸腺、氣管、隆突、喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)、食管、膈?。?/p>

• 侵犯心臟、大血管（如心包內(nèi)肺動(dòng)靜脈、主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈、頭臂靜脈、鎖骨下血管）、椎體、椎板、椎管、頸神經(jīng)根、臂叢神經(jīng)；

• 同側(cè)不同肺葉內(nèi)存在獨(dú)立腫瘤結(jié)節(jié)。

T4期腫瘤，主病灶位于右肺上葉，并侵犯：1.縱隔；2.右肺動(dòng)脈；3.隆突；4.左心房。

03

多灶性腫瘤的分期

當(dāng)患者疑似存在多發(fā)性肺癌病灶時(shí)，應(yīng)盡可能明確其性質(zhì)屬于以下哪種類(lèi)型：

• 雙原發(fā)肺癌

• 同一惡性腫瘤的獨(dú)立腫瘤結(jié)節(jié)

• 多灶性磨玻璃腺癌

• 肺炎型腺癌

需對(duì)這些類(lèi)型進(jìn)行區(qū)分，因其生物學(xué)行為存在差異，且適用的TNM分期不同。

1）雙原發(fā)肺癌，每個(gè)腫瘤需單獨(dú)進(jìn)行TNM分期。

右肺下葉（RLL）T4N0M0， 左肺上葉（LUL）的T2bN1M0

2）同一惡性腫瘤的獨(dú)立腫瘤結(jié)節(jié)

• 孤立結(jié)節(jié)位于同一肺葉內(nèi)：T3
• 位于同側(cè)但不同肺葉：T4
• 位于對(duì)側(cè)肺葉：M1a
  
• 所有結(jié)節(jié)采用統(tǒng)一的N分期和M分期

右肺上葉（RUL）T3N2aM0，其中T3基于同一肺葉內(nèi)的獨(dú)立結(jié)節(jié)。

3）多灶性磨玻璃或貼壁病變

• T分期：基于最具代表性的病灶（主導(dǎo)病灶）來(lái)確定；

• N與M分期：所有病灶采用統(tǒng)一的N分期和M分期

• 多灶性標(biāo)注：用“#/m”表示多灶性，若存在3個(gè)病灶則標(biāo)注為“3/m”。

T1aN0M0（2/m），其中T1a分期基于右肺下葉（RLL）的優(yōu)勢(shì)病灶。

4）彌漫性肺炎樣腫瘤

• 同一肺葉內(nèi)：T3

• 同側(cè)但不同肺葉：T4

• 對(duì)側(cè)肺葉：M1a

• 所有病灶采用統(tǒng)一的N分期和M分期

該病例為T(mén)4N1M0，T4分期基于右肺下葉（RLL）的病灶。

04

N 分期

備注：無(wú)論選擇何種大小閾值，CT在NSCLC患者淋巴結(jié)分期中均不可靠。PET-CT在確定N分期方面可靠性更高，盡管在結(jié)節(jié)病、結(jié)核及其他感染患者中可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。PET-CT具有較高的陰性預(yù)測(cè)值。

1）N1-N3淋巴結(jié)分期

• N1：同側(cè)肺內(nèi)、支氣管周?chē)蚍伍T(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括腫瘤直接侵犯所致的淋巴結(jié)受累）。

• N2a：轉(zhuǎn)移至單個(gè)同側(cè)縱隔或隆突下淋巴結(jié)站。

• N2b：轉(zhuǎn)移至多個(gè)同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)站。

• N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)，或斜角肌、鎖骨上淋巴結(jié)，此類(lèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常被視為不可切除性疾病。

左上圖：右肺下葉T2a期腫瘤（33 mm），伴同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）。

右上圖：右側(cè)腫瘤伴同側(cè)多個(gè)（4R和2R）縱隔淋巴結(jié)站轉(zhuǎn)移（N2b）。

左上圖：右側(cè)腫瘤伴N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括對(duì)側(cè)縱隔4L和5站淋巴結(jié)。

上圖顯示的是兩名右側(cè)肺癌患者的影像學(xué)表現(xiàn)。 對(duì)側(cè)可見(jiàn)淋巴結(jié)。若這些淋巴結(jié)內(nèi)存在腫瘤細(xì)胞，則提示為N3期病變。

一名右側(cè)腫瘤患者的影像學(xué)圖像。對(duì)側(cè)及右側(cè)鎖骨上區(qū)域可見(jiàn)N3淋巴結(jié)【 請(qǐng)滾動(dòng)查看圖像】

2）左右肺腫瘤的N分期（基于淋巴結(jié)站分布）

右肺腫瘤的N分期

• N1：同側(cè)支氣管周?chē)?或肺門(mén)淋巴結(jié)（10R-14R）。

• N2：同側(cè)縱隔和中線(xiàn)淋巴結(jié)（2R、3a/p、4R、7、8R、9R）。

• N3：對(duì)側(cè)縱隔和/或肺門(mén)淋巴結(jié)，以及任何鎖骨上淋巴結(jié)（1、2L、3aL、4L、5、6、8L、9L、10L-14L）。

左肺腫瘤的N分期

• N1：同側(cè)支氣管周?chē)?或肺門(mén)淋巴結(jié)（10L-14L）。

• N2：同側(cè)縱隔和中線(xiàn)淋巴結(jié)（2L、3a/p、4L、7、8L、9L）。

• N3：對(duì)側(cè)縱隔和/或肺門(mén)淋巴結(jié)，以及任何鎖骨上淋巴結(jié)（1、2R、3aR、3pR、4R、8R、9R、10R-14R）。

05

M 分期

M分期基于有無(wú)轉(zhuǎn)移、以及轉(zhuǎn)移的位置及數(shù)量。

• M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

• M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

a. M1a：區(qū)域或胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性疾?。∕1a）

b. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性疾?。喊ü铝⑿訹M1b]或多發(fā)性[M1c]，其中多發(fā)性轉(zhuǎn)移按累及范圍分為：?jiǎn)我黄鞴傧到y(tǒng)（M1c1）或多個(gè)器官（M1c2）。

1）M1a：區(qū)域（或胸內(nèi)）轉(zhuǎn)移性疾病，定義為惡性胸腔/心包積液或結(jié)節(jié)，以及對(duì)側(cè)獨(dú)立肺結(jié)節(jié)。

2）M1b，胸腔外單個(gè)器官的單一轉(zhuǎn)移（包括單個(gè)非區(qū)域淋巴結(jié)受累，如頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。

M1b：?jiǎn)蝹€(gè)胸外器官系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移，可表現(xiàn)為非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（無(wú)肝轉(zhuǎn)移）或單個(gè)肝轉(zhuǎn)移（無(wú)非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。

2）M1c1，胸腔外單個(gè)器官的多發(fā)轉(zhuǎn)移。

3）M1c2，胸腔外多器官的多發(fā)轉(zhuǎn)移。幾乎所有器官都可能受累于轉(zhuǎn)移性疾病，轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)于腎上腺、淋巴結(jié)、腦、骨骼和肝臟。

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