2025年5月12日，特朗普簽署一項(xiàng)名為“向美國(guó)患者提供處方藥最惠國(guó)價(jià)格”的行政命令。

該行政令要求制藥公司在美國(guó)的藥品銷(xiāo)售價(jià)格，應(yīng)與發(fā)達(dá)國(guó)家中的最低價(jià)持平，號(hào)稱(chēng)能讓處方藥價(jià)格暴跌30%到80%。

許多美國(guó)普通人親身經(jīng)歷過(guò)，得了一場(chǎng)大病后，一個(gè)月的藥費(fèi)比房租還高，保險(xiǎn)卻完全無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，根據(jù)OECD的數(shù)據(jù)，2023年美國(guó)人均藥品支出約為1200美元。

美國(guó)藥價(jià)高企的根源，首先在于其獨(dú)特的定價(jià)機(jī)制。

在大多數(shù)國(guó)家，藥品一旦獲批上市，價(jià)格就必須受到政府監(jiān)管，通常由專(zhuān)門(mén)的藥品定價(jià)委員會(huì)或醫(yī)療技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

藥廠需提交新藥的療效、安全性、成本、效益等數(shù)據(jù)，由專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)評(píng)估其物有所值程度，并據(jù)此決定報(bào)銷(xiāo)價(jià)格。

若藥廠要價(jià)過(guò)高，政府可拒絕將該藥納入醫(yī)保體系，藥廠為進(jìn)入醫(yī)保往往會(huì)接受砍價(jià)，價(jià)格也隨之可控。

但在美國(guó)，這套邏輯被徹底打破。

美國(guó)不存在全國(guó)統(tǒng)一的藥品定價(jià)機(jī)制，制藥公司幾乎擁有定價(jià)的無(wú)限自由。

只要FDA批準(zhǔn)藥品上市，藥廠就可自行設(shè)定價(jià)格，且價(jià)格可達(dá)到成本的幾十倍、上百倍，無(wú)需經(jīng)過(guò)任何政府審查。

這種無(wú)監(jiān)管自由定價(jià)制度的根源，可追溯至2003年通過(guò)的《醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化方案》。

該法案中一條爭(zhēng)議巨大的規(guī)定明確：聯(lián)邦醫(yī)保不得與制藥公司談判要價(jià)。這被視作美國(guó)歷史上最經(jīng)典的“立法插針”，表面推進(jìn)醫(yī)保福利，實(shí)則為制藥利益量身定制。

2003年法案審議期間，數(shù)以千萬(wàn)計(jì)的政治獻(xiàn)金和游說(shuō)開(kāi)支，換來(lái)了這條禁止談判條款的寫(xiě)入。

彼時(shí)的布什政府既希望推動(dòng)醫(yī)保擴(kuò)展贏得選民，又不愿得罪強(qiáng)大的藥企財(cái)團(tuán)，于是在立法中做出互利交換：擴(kuò)大藥品福利，但政府不干預(yù)藥價(jià)談判。

這造就了荒謬局面：美國(guó)聯(lián)邦政府作為全球最大的藥品購(gòu)買(mǎi)者之一，卻沒(méi)有任何議價(jià)權(quán)。

在商業(yè)邏輯中，量大者理應(yīng)價(jià)格低，但在美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)保體系中，買(mǎi)得越多，掏得越多，政府和患者成為藥廠眼中的“提款機(jī)”。

這一制度本質(zhì)并非市場(chǎng)化，而是制度化掠奪，美國(guó)的藥品銷(xiāo)售流程也不符合一般市場(chǎng)行為邏輯。

在傳統(tǒng)市場(chǎng)中，消費(fèi)者直接面對(duì)商家選擇和衡量?jī)r(jià)格，但在美國(guó)藥品系統(tǒng)中，鏈條被徹底打亂，形成多層級(jí)剝削網(wǎng)。

病人想買(mǎi)藥，卻由醫(yī)生開(kāi)處方?jīng)Q定買(mǎi)什么藥，醫(yī)生不付錢(qián)，僅負(fù)責(zé)推薦；藥企定價(jià)格，卻不直接賣(mài)藥；藥由藥房賣(mài)出，但藥房不能決定售價(jià)，需聽(tīng)第三方機(jī)構(gòu)——藥品福利管理機(jī)構(gòu)的指令。

藥品福利管理機(jī)構(gòu)表面是中立平臺(tái)，實(shí)則是藥品體系的幕后操盤(pán)手，它們負(fù)責(zé)制定保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)目錄，決定哪些藥物值得賠付，既與制藥公司談判“壓價(jià)”，實(shí)則收取市場(chǎng)準(zhǔn)入返利，又從藥房抽傭、從患者醫(yī)保創(chuàng)收，形成“三頭吃”的模式。

最終結(jié)果是藥廠明面定高價(jià)，藥品福利管理機(jī)構(gòu)從中砍價(jià)拿返點(diǎn)，患者看到的藥價(jià)“似降實(shí)升”。

保險(xiǎn)公司承擔(dān)部分費(fèi)用后，將成本轉(zhuǎn)嫁到保費(fèi)上漲上，最終仍由患者買(mǎi)單。

在這個(gè)極度碎片化的醫(yī)療系統(tǒng)中，真正買(mǎi)單的個(gè)人患者沒(méi)有任何議價(jià)權(quán)、話(huà)語(yǔ)權(quán)或選擇權(quán)，面對(duì)的是表面自由、實(shí)則綁架的“影子市場(chǎng)”。

更不合理的是，這些企業(yè)掌控藥品市場(chǎng)議價(jià)權(quán)，卻沒(méi)有任何價(jià)格透明機(jī)制。

患者可能永遠(yuǎn)不知道，同款藥自己今天花120美元，下次花80美元，而鄰居只花30美元。這并非動(dòng)態(tài)定價(jià)，而是暗箱操作。

理論上加拿大藥價(jià)便宜，可從加拿大采購(gòu)，但加拿大藥量根本無(wú)法滿(mǎn)足美國(guó)3億人的需求。

2020年數(shù)據(jù)顯示，即便加拿大全國(guó)斷供，所能滿(mǎn)足的美國(guó)需求也非常有限，且藥廠會(huì)通過(guò)供應(yīng)鏈限制阻止批量出口。

至于參照國(guó)際價(jià)格，歐洲國(guó)家的報(bào)價(jià)是政府壓下來(lái)的，美國(guó)聯(lián)邦政府目前尚無(wú)足夠機(jī)制強(qiáng)制藥品福利管理機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)執(zhí)行這套價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。

更深層的問(wèn)題在于整個(gè)藥品生態(tài)的利益結(jié)構(gòu)，政府動(dòng)藥價(jià)，就等于動(dòng)藥企的利潤(rùn)，還會(huì)觸及藥品福利管理機(jī)構(gòu)返點(diǎn)、醫(yī)生用藥習(xí)慣、保險(xiǎn)賠付系統(tǒng)等多方利益，面臨重重阻力。

有人擔(dān)憂(yōu)，若制藥公司因利潤(rùn)下滑削減研發(fā)投入、裁員、推遲新藥上市，最終受傷的還是患者。

在美國(guó)以市場(chǎng)為導(dǎo)向的醫(yī)療體系中，制藥公司掌握著創(chuàng)新的生殺大權(quán)，而制度又無(wú)第二套方案取代它們，這并非藥企勒索，而是制度將命脈交給了藥企。

正因如此，一些國(guó)家采取了不同路徑。

例如中國(guó)在國(guó)家層面投資設(shè)立公營(yíng)制藥企業(yè)，參與疫苗、仿制藥、基礎(chǔ)藥物等領(lǐng)域的生產(chǎn)與供應(yīng)；歐盟在2020年新冠疫情后加速推動(dòng)戰(zhàn)略醫(yī)藥自主計(jì)劃，直接干預(yù)供應(yīng)鏈、調(diào)配資源、補(bǔ)貼研發(fā)、強(qiáng)化集體協(xié)商機(jī)制。

相比之下，美國(guó)始終堅(jiān)持讓市場(chǎng)自行解決問(wèn)題，但市場(chǎng)永遠(yuǎn)向利潤(rùn)傾斜，當(dāng)病人沒(méi)有選擇權(quán)時(shí)，利潤(rùn)就意味著負(fù)擔(dān)。

更嚴(yán)重的是，一些利潤(rùn)極低的基礎(chǔ)藥物，如青霉素、硝酸甘油、腎上腺素等，若降價(jià)過(guò)猛，可能被藥廠停產(chǎn)，因?yàn)闊o(wú)利可圖，這也是美國(guó)近年來(lái)救命藥短缺現(xiàn)象的根源之一。

美國(guó)藥價(jià)問(wèn)題本質(zhì)是政治問(wèn)題，美國(guó)藥企是國(guó)會(huì)最大的游說(shuō)勢(shì)力之一，2022年在國(guó)會(huì)游說(shuō)上的花費(fèi)將近4億美元，超過(guò)石油業(yè)、軍火商、硅谷巨頭。

這些投入換來(lái)了利益交錯(cuò)的議員名單，他們?cè)陉P(guān)鍵投票中力保藥企利益。

2003年布什政府的法案之外，近年亦有案例。

2019年眾議院通過(guò)《HR3議案》，卻因大批收受藥企資助的共和黨議員阻撓，被擋在參議院門(mén)外，拖延至今仍未表態(tài)。

奧巴馬醫(yī)改作為美國(guó)醫(yī)保歷史上最大的制度變革，未涉及藥價(jià)核心議題，只因政治阻力太大。

特朗普首個(gè)任期內(nèi)喊話(huà)砍價(jià)，拜登上任后打算擴(kuò)大醫(yī)保談判權(quán)，卻至今僅局限于極少數(shù)藥物。

只有當(dāng)社會(huì)意識(shí)到健康不是商品、生命不能按市場(chǎng)規(guī)則買(mǎi)賣(mài)，人民不再接受“看病如賭博”的醫(yī)保系統(tǒng)，政治愿意犧牲部分既得利益換取長(zhǎng)遠(yuǎn)公平時(shí)，藥價(jià)問(wèn)題才可能真正解決。

美國(guó)的藥價(jià)問(wèn)題不是一顆“壞果”，而是一整顆“腐朽的樹(shù)”，改革因根深蒂固而難度極大。

美國(guó)民眾不應(yīng)再相信廉價(jià)的選舉口號(hào)，而應(yīng)關(guān)注“制度重建”這條最難卻必須走的路，只有這樣，才能讓藥品不再成為資本的獵物，真正屬于每一個(gè)人。