近年來重癥醫(yī)學(xué)取得迅猛的發(fā)展，2008年7月重癥醫(yī)學(xué)被國家批準成為臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科。有學(xué)者將傳統(tǒng)的臨床思維簡單地等同于重癥臨床思維，而忽視重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點。重癥臨床思維具有其特殊性和專業(yè)性，在一定程度上有別于傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)思維。因此，在遵循傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)臨床思維方式的同時，重癥臨床思維的特征和方式值得重新思考和歸納總結(jié)。在北京血流動力學(xué)共識的基礎(chǔ)上，結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)臨床實踐，我們進一步歸納總結(jié)提出以下十種重癥臨床思維的方式和理念。

一、"理論結(jié)合實踐"的思維

當(dāng)醫(yī)學(xué)生經(jīng)過醫(yī)學(xué)院校體系的課程培養(yǎng)后，就逐漸形成了關(guān)于疾病的臨床思維。經(jīng)過實踐臨床工作后，臨床思維能力會得到進一步提高，專業(yè)化的醫(yī)學(xué)理論知識也得到豐富。同樣，重癥臨床思維的培養(yǎng)也是一個理論與實踐相互發(fā)展、相得益彰的過程。其中，病理生理是重癥思維的主要理論基礎(chǔ)，其不僅是疾病診斷依據(jù)，還是指導(dǎo)治療主要法則。反之，重癥理論也需要與臨床實踐密切結(jié)合，逐漸形成從臨床實踐中總結(jié)的習(xí)慣，進而不斷豐富自己的理論水平。

"理論結(jié)合實踐"的思維理念主要包括：(1)每個臨床問題和干預(yù)措施都存在背后的病理生理機制的解釋或支持，需以理論為切入點去發(fā)現(xiàn)、分析和解決相關(guān)臨床問題；(2)當(dāng)應(yīng)用理論和臨床實踐出現(xiàn)矛盾時，需重新檢視所用的理論是否符合患者的病理生理狀態(tài)，是否把臨床的每一個細節(jié)都進行了綜合分析。

例如，低血壓時，很多醫(yī)生均已建立低血壓需要升壓的思維理念，但如何選擇擴容、縮血管藥物、強心等升壓治療措施的問題，是對臨床醫(yī)生進一步要求和挑戰(zhàn)。只有了解血壓形成的理論基礎(chǔ)，才能分析低血壓的原因并采取有效升壓措施。在重癥疾患中還涉及多種病理生理機制的交互影響，有時會出現(xiàn)表面看起來理論不能解釋臨床指標的"悖論現(xiàn)象"。

例如，肺動脈高壓時，應(yīng)用脈壓變異度(PPV)預(yù)測容量反應(yīng)性，可出現(xiàn)假陽性。我們不能認為"PPV錯了"或者"容量反應(yīng)性理論錯了"，此時PPV異常升高恰好反映肺動脈高壓的存在，而非提示容量反應(yīng)性的存在。每個指標都反映客觀存在，均具有其臨床價值。臨床思維能力需要進一步地拓展和延伸，檢視所用的理論是否符合患者個體的情況，每一個指標是否被得到正確的解讀和應(yīng)用。

二、"目標和目的"的思維

重癥患者的臨床干預(yù)措施常具有很強的目標導(dǎo)向性和針對臨床問題所觸發(fā)的治療目的驅(qū)動性。"目標和目的"的思維理念主要包括：(1)根據(jù)臨床問題確定治療目的；(2)根據(jù)治療目的和機體的狀態(tài)去選擇合適導(dǎo)向目標和干預(yù)方法；(3)選擇合適目標對臨床干預(yù)措施進行導(dǎo)引和把控。

治療目的源自所需要解決的臨床問題，是某個治療策略的方向或一組治療方法的最終期待的結(jié)果。目的早期確立，可盡快進入治療過程，進而確立治療方向。如早期識別膿毒癥，有助盡快確定治療目的，啟動早期復(fù)蘇治療，提高救治的成功率。目標是某一具體干預(yù)措施或臨床行為的直接結(jié)果。

重癥患者所采用的干預(yù)措施常由目標直接管理，而目標是由來自機體的實時定量指標表示，可對干預(yù)措施進行反饋性滴定式控制。由此可做到干預(yù)措施的實施是在對病情進行充分評估后開始，治療過程中由目標進行定量控制，按照既定的目的方向進行。目標是對干預(yù)措施的具體把控和完成治療目的基礎(chǔ)，選擇正確的目標導(dǎo)向是實施某一具體臨床干預(yù)的關(guān)鍵。

此外，實現(xiàn)治療目的通常需要多個治療方法連續(xù)或同時進行，因此也會相應(yīng)出現(xiàn)一系列的治療目標。例如，針對少尿時選擇擴容治療，在思維上要考慮到擴容的干預(yù)措施在血管內(nèi)容量－心臟前負荷、容量反應(yīng)性－心輸出量、心室動脈偶聯(lián)－血壓等不同作用位點的效應(yīng)。在如何選擇目標來導(dǎo)引治療，需要分析是上述可能是那個位點出現(xiàn)問題導(dǎo)致少尿，而擴容是否能在這個的位點上起到作用。目標指標和目的指標區(qū)別見表1。

三、"治療和再損傷"的思維

重癥患者常處于多器官和多系統(tǒng)損害的危重狀態(tài)，干預(yù)措施所帶來的治療作用和再損傷作用的矛盾更為突出。"治療和再損傷"思維的理念主要包括：(1)臨床干預(yù)措施抉擇與實施中需要評價潛在的再損傷效應(yīng)，并結(jié)合機體狀態(tài)針對性采取相應(yīng)的干預(yù)措施拮抗或彌補；(2)評價再損傷的發(fā)生和發(fā)展來有助于認識當(dāng)前干預(yù)措施的強度和有效性，更好地實現(xiàn)治療目標。

每一個干預(yù)措施都包含了治療的作用和再損傷的作用。在此，再損傷不能簡單地理解為干預(yù)措施的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)一般指合適的干預(yù)措施對機體產(chǎn)生的絕對性的危害，在同一治療措施中，不良反應(yīng)和治療作用常不可相互轉(zhuǎn)換。再損傷不僅包括干預(yù)措施所致的不良反應(yīng)，更多強調(diào)的是干預(yù)措施作用對機體的不同效應(yīng)。再損傷可以是同一種干預(yù)措施產(chǎn)生不同性質(zhì)的結(jié)果，例如，如同一種藥物可包含不同機制的作用效果；也可以是因為作用程度的不同而導(dǎo)致的損傷，如呼吸機相關(guān)性肺損傷。

在不同的情況下，某一具體臨床干預(yù)措施導(dǎo)致的治療與損傷作用可相互轉(zhuǎn)換。例如給予伴高血壓躁動患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜導(dǎo)致合適血壓下降，此時鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的對機體是治療；但，若鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜導(dǎo)致血壓的嚴重下降或心功能的抑制，就成了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的降壓作用，就成了再損傷。再損傷的程度與干預(yù)強度、干預(yù)時間和病程所處的階段存在相關(guān)性。在臨床決策時需權(quán)衡治療和再損傷的利弊，結(jié)合病情所處的階段，給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)強度和時程，盡量減少或避免再損傷的發(fā)生和發(fā)展。

四、"標準化和個體化"的思維

重癥患者常合并多種疾病和多個威脅生命的臨床問題。即使對于同一疾病，個體差異性也很大。近來數(shù)項關(guān)于"早期目標導(dǎo)向治療策略"的隨機臨床研究均未證實其可提高感染性休克患者的預(yù)后。標準化治療流程在重癥患者中的實施受到質(zhì)疑。"個體化"治療成為重癥治療的熱點。但個體化治療不應(yīng)解讀為"根據(jù)患者情況實施治療"的空話，而忽視基本的病理生理的理論和法則。

例如，以不存在容量反應(yīng)性(有反應(yīng)性定義為擴容后心輸量較前增加15%)作為容量復(fù)蘇過程中的治療終點，其中關(guān)于"容量反應(yīng)性"的標準對于所有重癥患者是統(tǒng)一的，不能A醫(yī)生用5%的閾值，B醫(yī)生用20%的閾值來作為"容量反應(yīng)性"標準來指導(dǎo)液體復(fù)蘇。此外，標準治療也不應(yīng)解讀為"所有患者的治療目標都是同一的數(shù)值"。例如，早期休克復(fù)蘇中平均動脈壓(MAP)65 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，但MAP 65 mmHg只是早期初始目標，并不適用于所有患者，后續(xù)治療中需滴定個體化的血壓目標。

"標準化和個體化"的思維理念主要包括：(1)應(yīng)針對每一重癥患者的機體狀態(tài)和反應(yīng)制定和實施"個體化"治療策略；(2)重癥患者的每一個干預(yù)措施都是在"標準化"重癥理論基礎(chǔ)和原則指導(dǎo)下實施的。在臨床實踐和教學(xué)中，需要應(yīng)用"標準化和個體化"的臨床思維辯證地看待目前臨床研究結(jié)果。

五、"歸納和演繹推理"的思維

歸納與演繹是人類重要的兩種邏輯思維的推理方式。演繹側(cè)重于從原理和普遍的現(xiàn)象推及到個別。歸納側(cè)重總結(jié)一系列的相關(guān)聯(lián)因素進行歸納分析，從個別到普遍規(guī)律。在重癥診治中，可借鑒"演繹和歸納推理"的概念，進行臨床診治的推理。一方面重癥患者病情復(fù)雜，多種疾病并存，需結(jié)合的相關(guān)聯(lián)指標進行綜合歸納推理；另一方面，重癥患者病情危急，在某些緊急的臨床問題上需要進行快速判斷和決策，可應(yīng)用窄化指標進行快速演繹推理。

"歸納與演繹推理"的思維理念主要包括：(1)演繹邏輯推理主要通過單一指標快速地進行點對點的推理，有助窄化診斷或排除診斷。如，休克時，若中心靜脈壓(CVP) 2 mmHg，可推出擴容相對是安全的；又如，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%，可推出整體的氧輸送不存在不足。(2)對于疾病的整體診療，強調(diào)歸納推理為主，需結(jié)合每個相關(guān)聯(lián)信息和指標進行綜合歸納分析，避免單一的演繹推理的誤導(dǎo)。

例如，遇到"雙肺濕啰音，咳粉紅色泡沫痰"，由于定式的演繹思維很容易聯(lián)想到"急性左心衰"。此時演繹推理在主觀上減少診斷的復(fù)雜性，尋找單一的治療模式，容易存在誤診和漏診。我們需要結(jié)合其他相關(guān)聯(lián)的臨床信息(容量、心功能、其他肺水腫病因)進行綜合歸納，才能正確推斷出"急性左心功能衰竭"的診斷是否正確，而在歸納推理的過程，還有助于識別疾病的關(guān)鍵位點而采取針對的治療。

六、"連續(xù)和動態(tài)"的思維

重癥患者自身的病情瞬時萬變，在不同的階段對同一治療干預(yù)措施的反應(yīng)也是不同的，工作中需要對臨床信息進行連續(xù)的判斷和動態(tài)調(diào)整治療干預(yù)。重癥治療的很多過程均可劃分為多個時間段，每個時間點上的指標可自成目標，對相應(yīng)時間段中的治療方法進行界定。多個時間段的治療連續(xù)進行，形成整體治療策略，實現(xiàn)最終治療目的。動態(tài)性是干預(yù)的概念，指在不同目標引導(dǎo)下，主動調(diào)整治療方法，不斷接近最終目的的過程。在這一過程中要強調(diào)正確認識并應(yīng)用不斷變化的目標，通過調(diào)整局部，實現(xiàn)服務(wù)整體的治療目的。

"連續(xù)和動態(tài)"的思維理念主要包括：(1)應(yīng)結(jié)合干預(yù)措施的自身時效性來實施和評價干預(yù)；例如容量負荷試驗一般要求30 min～1 h內(nèi)完成，若臨床上24 h才完成容量負荷試驗，則干擾因素太多，出現(xiàn)結(jié)果不可靠，也不符合治療需求；(2)結(jié)合機體連續(xù)的狀態(tài)和反應(yīng)，動態(tài)評價和調(diào)整干預(yù)措施。如休克患者早期需要積極液體復(fù)蘇，但當(dāng)循環(huán)穩(wěn)定和組織灌注指標恢復(fù)，就需要啟動反向液體復(fù)蘇，結(jié)合多個時間點的臨床信息進行整體的判斷，才能在治療策略上做出動態(tài)的調(diào)整。

七、"器官和器官相互作用"的思維

器官間的相互作用是指由于某個器官功能變化或同時多個器官受累而導(dǎo)致的器官與器官間功能匹配發(fā)生變化的關(guān)系。這種器官和器官之間的相關(guān)作用所致的改變，需要及時發(fā)現(xiàn)、分析、準確調(diào)整，使器官與器官功能獲得再匹配，并最終達到治療目的。

"器官和器官相互作用"的思維理念主要包括：(1)識別主要目標器官，把控機體的主要病理生理效應(yīng)機制，采取針對性治療；(2)權(quán)衡治療干預(yù)措施在器官和器官的利弊效應(yīng)，必要時通過增加新的干預(yù)措施來積極協(xié)調(diào)器官之間的交互作用。

在臨床干預(yù)措施對目標器官的影響的同時，對其他器官的作用效果也已成為重癥治療的重要組成部分。同一治療干預(yù)措施對不同器官的作用效應(yīng)可能是相反的。例如，心源性休克時，在一定范圍內(nèi)，維持較低的血壓可減少心臟做功，而另一方面維持較高的血壓可改善腎臟灌注；又如在肺水腫合并低血容量時，擴容有助于循環(huán)穩(wěn)定但也可能導(dǎo)致肺水腫惡化。此時需要明確主要矛盾，在心肌梗死所致腎功能衰竭時，腎臟是繼發(fā)受累器官，保護心臟是第一位的，必要時腎功能衰竭可應(yīng)用血液凈化治療，若盲目追求過高的血壓來維持短暫的腎臟灌注，可導(dǎo)致心功能惡化，影響整體病情。

八、"重癥血流動力學(xué)治療"的思維

血流動力學(xué)已深入到重癥治療的各個方面，包括對血流動力學(xué)指標及其相互關(guān)系連續(xù)與動態(tài)的判定、治療開始與目標的評估、治療措施的定量控制、器官之間相互影響的平衡、干預(yù)的治療作用與不良反應(yīng)的程度調(diào)節(jié)及對局部治療目標和整體治療方案目標的把控等多個方面。"重癥血流動力學(xué)治療"思維將血流動力學(xué)從監(jiān)測推進到治療的層面。

"重癥血流動力學(xué)"的思維理念主要包括：(1)在重癥患者病因的治療、治療目標的判定、治療方法的選擇、治療程度的控制等方面均可以血流動力學(xué)為切入點展開；(2)根據(jù)血流動力學(xué)的理論，通過對生理指標的連續(xù)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)機體的實時狀態(tài)，確定治療目標，選擇干預(yù)措施；根據(jù)干預(yù)措施對機體影響的特點和規(guī)律性，對治療進行滴定式動態(tài)調(diào)整并逐步引入新的干預(yù)措施，直至完成全部治療方案，實現(xiàn)最終治療目的。

例如，休克的血流動力學(xué)治療是目標導(dǎo)向的量化治療，根據(jù)目標指標的變化過程確定治療起點推進和引導(dǎo)病程發(fā)展過程。通常，休克時血壓下降是臨床上最受關(guān)注的指標，實際上，血壓下降只反映了中心動脈壓數(shù)值減少，并未指出其原因。雖然可能有很多原因可導(dǎo)致血壓下降，但血流動力學(xué)改變僅指向兩個方面：即心輸出量和外周循環(huán)阻力。測量心輸出量和外周循環(huán)阻力明確了判斷休克原因的范圍，治療方案隨即也從這兩方面開始，推進下一個層面的病因發(fā)現(xiàn)和治療。

九、"CVP越低越好"的思維

多年來將CVP替代為容量指標，不但是一種傾向的臨床行為，而且已經(jīng)成為一種根深蒂固的思維模式。簡單地將CVP作為容量指標指導(dǎo)液體復(fù)蘇帶來了眾多臨床問題。甚至導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)了"CVP無用論"的聲音。隨著流量、容積等指標的全面鋪開，新的理解也賦予CVP新的價值。

"CVP越低越好"的思維理念主要包括：(1)建立"CVP越低越好"的理論基礎(chǔ)，提高對重癥患者高CVP危害的認識；(2)機體需要維持較高CVP時應(yīng)給予合理解釋，并以較低的CVP為潛在的治療目的將治療推進深入。

CVP代表了體循環(huán)靜脈回流的末端壓力，是靜脈回流的決定性因素之一。多項臨床研究已證實，高CVP對器官功能和微循環(huán)關(guān)注的危害，而維持較低的CVP有利于器官功能的恢復(fù)。從理論上，無論從靜脈回流、心臟做功、器官后向壓力等方面，CVP均是越低越好。臨床上存在液體復(fù)蘇后需要維持高的CVP來穩(wěn)定循環(huán)的情況，表面看起來和"CVP越低越好"的思維理念相矛盾。這是由于仍將CVP作為心臟前容量指標傳統(tǒng)思維理念所致。

需要強調(diào)的是，液體復(fù)蘇的目標并非為了增加CVP，而是為了增加靜脈回流的驅(qū)動壓(體循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓－CVP)。在心功能正常時，擴容治療常不增加CVP。若臨床上需要過高的CVP維持循環(huán)的穩(wěn)定，例如腹腔高壓，這本身就犧牲"低CVP"對機體的益處，是機體的一種妥協(xié)。"CVP越低越好"是不設(shè)前提的，建立"CVP越低越好"的理念有助促進臨床醫(yī)生思考CVP過高的原因，并采取降低CVP的干預(yù)措施去改善預(yù)后。

十、"流量為龍頭，血壓分配流量"的思維

由于流量指標在臨床治療中的長期缺失，臨床醫(yī)師已習(xí)慣于用其他指標來替代，這種替代不僅時常導(dǎo)致臨床上的誤判，而且逐漸形成了理念偏差。當(dāng)流量指標在臨床普及應(yīng)用后"血壓正常的休克"的提出對壓力指標原有的應(yīng)用方式提出了巨大挑戰(zhàn)。心輸出量是血壓形成的前提之一，若忽視心室－動脈偶聯(lián)，而一味收縮動脈升高血壓，將導(dǎo)致災(zāi)難性后果。

"流量為龍頭，血壓分配流量"的思維理念主要包括：(1)流量是循環(huán)休克復(fù)蘇最高優(yōu)先等級指標，起到龍頭的效應(yīng)；(2)血壓主要作用是將心輸出量分配到機體各個器官，對全身流量起到分配的作用。

在休克復(fù)蘇過程中，需要建立正確思維去理解流量和血壓的關(guān)系。從整體而言，全身流量是形成血壓的基礎(chǔ)，有時兩者變化趨勢是一致的，如活動性失血時；但有時流量和血壓也有不一致的現(xiàn)象，如感染性休克，即使心輸量很高，血壓還是低的。需要指出的是，流量包括全身和局部的流量。流量的龍頭效應(yīng)強調(diào)是流量可作為復(fù)蘇的目標指標，而血壓為目的指標。流量的復(fù)蘇首先是復(fù)蘇全身流量，然后到局部流量的復(fù)蘇。血壓是服務(wù)于流量復(fù)蘇的治療目的，調(diào)整血壓的目的是為得到更好的流量(全身或局部的流量)。

總之，重癥臨床思維在思維模式上和針對具體疾患的診治都有其特征性，值得進一步總結(jié)和歸納。在重癥臨床思維的培養(yǎng)上，重癥醫(yī)學(xué)理論是基礎(chǔ)，嚴格規(guī)范的臨床工作是方法，將點滴的發(fā)現(xiàn)不斷匯入系統(tǒng)的理論體系則是形成重癥臨床思維的能力。

文獻來源：何懷武, 劉大為, 隆云.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2018,98(15) : 1121-1124.