上個世紀(jì)的195年以前，公立醫(yī)院（那時候叫國家醫(yī)院，其實(shí)那時候還沒有民營性質(zhì)的私人醫(yī)院）是允許不經(jīng)過醫(yī)學(xué)院校系統(tǒng)性教育而以隨師學(xué)徒形式進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)工作的。

我就是這種形式成了臨床醫(yī)療工作者的，那是上個世紀(jì)的1982年，我進(jìn)入原福州軍區(qū)第17分部下屬的第182醫(yī)院隨師學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)。記得我們那批隨師學(xué)習(xí)的第一次見面會上，醫(yī)院副政委于錫田首長在會上對我們語重心長地說：“你們和我一樣，沒有進(jìn)過大學(xué)就直接成為醫(yī)生了，但醫(yī)生需要學(xué)習(xí)的知識實(shí)在是太多太多了，如果叫我來做醫(yī)生，那我肯定是干不了的。因?yàn)槲覜]有文化。這就是說，你們這一批人需要在學(xué)習(xí)理論知識上下功夫，甚至是下苦功夫的……”

而后來的日常工作中，每當(dāng)有理論上的疑難問題時，我就會想起當(dāng)年于副政委對我說的那些話，所以就會很自覺認(rèn)真學(xué)習(xí)最新的醫(yī)學(xué)前沿理論知識和新的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)范。

下面分享的是《康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制》工作的規(guī)范論述，這些看似簡單的知識，實(shí)際上就是康復(fù)醫(yī)學(xué)工作時的行為準(zhǔn)則，是康復(fù)醫(yī)學(xué)工作人員的日常工作準(zhǔn)繩，不允許有褻瀆或者是忽視的心理產(chǎn)生。

現(xiàn)將我對《康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制》的學(xué)習(xí)認(rèn)識分享于下，文中黑體字是我本人的學(xué)習(xí)認(rèn)識。

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制規(guī)范目錄

一、總則

二、工作規(guī)范

三、工作制度

四、病歷與治療單書寫常規(guī)范

五、康復(fù)治療質(zhì)量控制要求

一、總則

1.本文件的政策制度、法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)

1.1中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見

國家二級健康管理師俞瑜通過學(xué)習(xí)《中共中央十七大報(bào)告》發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系人民健康和經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展，是維護(hù)社會公平正義、提高人民生活質(zhì)量的重要舉措。

盡管中華人民共和國建國和改革開放后，特別是進(jìn)入新時代以來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)基本形成，疾病防治能力空前增強(qiáng)，醫(yī)療保障覆蓋人口日益擴(kuò)大，但發(fā)展水平與人民群眾健康的實(shí)際需求及經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展的科學(xué)要求仍存在一些矛盾。

因此，深化醫(yī)改是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的必然要求，也是維護(hù)社會公平正義、全面建設(shè)小康社會的重要舉措。進(jìn)一步加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。

需要牢記的是，我國堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重的方針，實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開。其基本原則：強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國民健康政策，健全制度體系，加強(qiáng)監(jiān)督管理，創(chuàng)新體制機(jī)制，鼓勵社會參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

1.2綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會2025年最新發(fā)布的《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南》及權(quán)威規(guī)范，綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)核心要求如下：

一、科室設(shè)置與面積：獨(dú)立設(shè)置要求 必須獨(dú)立開設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診和病房，至少配備物理治療室、作業(yè)治療室、言語治療室、吞咽治療室、認(rèn)知治療室、傳統(tǒng)康復(fù)治療室，并具備康復(fù)評定功能。

三級醫(yī)院：門診+病房+治療區(qū)總面積≥1000㎡；二級醫(yī)院：總面積≥500㎡ ，門診診室面積≥10㎡，配置診療桌、診療床各1張。

床位標(biāo)準(zhǔn)——三級醫(yī)院：床位占醫(yī)院總床位數(shù)2%-5%，每床凈使用面積≥6㎡，床間距≥1.2米。 二級醫(yī)院：床位占比≥2.5%，面積與間距要求同三級醫(yī)院。

需要指出的是，另外還要設(shè)置≥5個康復(fù)亞?？疲ㄈ缟窠?jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)、心肺康復(fù)等）。

二、人員配置之崗位

三級醫(yī)院要求：醫(yī)師——每床≥0.25名，副高職稱≥2名，治療師每床≥0.5名，護(hù)士每床≥0.3名。

二級醫(yī)院要求每床≥0.25名，副高職稱≥1名，治療師每床≥0.5名，護(hù)士每床≥0.5名。

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師：如果需要開展傳統(tǒng)康復(fù)治療的，無論是三級醫(yī)院還是二級醫(yī)院，科室需至少配置1名。

三、設(shè)備設(shè)施

康復(fù)評定設(shè)備 ——必備：肌力/關(guān)節(jié)活動度、平衡功能、認(rèn)知/語言/吞咽功能、作業(yè)評定設(shè)備；建議：步態(tài)分析儀、心肺功能測試儀、神經(jīng)電生理檢測儀。

治療設(shè)備 ——運(yùn)動治療：減重步態(tài)訓(xùn)練架、康復(fù)機(jī)器人、功能性電刺激設(shè)備等。 物理因子治療：高/中/低頻電療、超聲波、磁療、冷熱療設(shè)備。 作業(yè)治療：日常生活模擬設(shè)備、手功能訓(xùn)練器材。 急救設(shè)備：每治療區(qū)配除顫儀、供氧設(shè)備、搶救車。

信息化 ：各診療區(qū)域配備聯(lián)網(wǎng)電腦，支持遠(yuǎn)程醫(yī)療及電子病歷系統(tǒng)。

四、質(zhì)量管理核心指標(biāo)

康復(fù)介入率 ——腦卒中患者早期康復(fù)介入率≥41.17%，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后≥36.45%。

功能改善率 ——住院患者日常生活能力（ADL）改善率需達(dá)77.61%以上。

并發(fā)癥預(yù)防 ——腦卒中后肩痛預(yù)防率≥67.48%，脊髓損傷患者間歇導(dǎo)尿?qū)嵤┞省?8.27%。

五、服務(wù)定位

三級醫(yī)院：聚焦急危重癥、疑難復(fù)雜疾病早期康復(fù)，承擔(dān)區(qū)域技術(shù)輻射任務(wù)。

二級醫(yī)院：服務(wù)病情穩(wěn)定或需長期康復(fù)患者，聯(lián)動社區(qū)開展居家康復(fù)。

1.3綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南

二、工作規(guī)范

1. 門診工作規(guī)范

由門診康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師循序?qū)嵤?/p>

整理病史

體格檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

影像學(xué)檢查

診斷

出具并實(shí)施康復(fù)治療的方案和具體項(xiàng)目

實(shí)施治療并記錄

階段評估并總結(jié)

注：對不適宜本科治療的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)至相關(guān)科室

2. 轉(zhuǎn)診工作規(guī)范

其他臨床科醫(yī)師在病歷上寫明診斷和轉(zhuǎn)診的要求

本科醫(yī)師檢查認(rèn)可

按上述流程進(jìn)行

3. 治療間斷工作規(guī)范

若中途停止治療1周以上

本科醫(yī)師復(fù)查

重新制定治療方案

治療

4. 病房工作規(guī)范

因?yàn)榭祻?fù)醫(yī)學(xué)科與其他科室有顯著性不同，所以我曾經(jīng)擬出下面這個實(shí)戰(zhàn)性很強(qiáng)的康復(fù)病房工作管理制度：

一、病房實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長負(fù)責(zé)日常管理，總住院醫(yī)師協(xié)助管理。

二、按照康復(fù)醫(yī)學(xué)特點(diǎn)設(shè)置病房，具體方案另附。

三、全天候保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避免噪音，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺做到走路輕、說話輕、關(guān)門輕、操作輕，以此形成榜樣作用。

四、除緊急情況下，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)病房必須穿工作服，按要求戴工作帽和口罩，著裝要整潔、舉止要文雅。

五 、切實(shí)做病房內(nèi)禁止吸煙，保持清潔衛(wèi)生注意通風(fēng)和保溫，每日勤清掃，每周大清掃。

六、病房內(nèi)的病床及被服，用具及規(guī)定的物品，在病人入院時配給病人管理，出院時清點(diǎn)收回。如果有特殊體質(zhì)等需要的病人，可以允許使用其自己的被服、用具，但使用前必須由醫(yī)院先行檢查、消毒，杜絕使用交流電性質(zhì)的物品。

七、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)。如有遺失，查明原因，按照賠償制度處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

八、病房內(nèi)不準(zhǔn)會客，除緊急情況下醫(yī)務(wù)人員在病房內(nèi)工作時間不打私人電話。

九、定期向病人宣傳醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定及衛(wèi)生防病知識。

十、定期召開工休座談會，征求意見，改進(jìn)工作。

4.1查房制度

4.1.1住院醫(yī)師應(yīng)每日早、晚各查房1次:

詢問患者病情進(jìn)行體格檢查

查看檢查報(bào)告和記錄決定診療意見開出醫(yī)囑

向患者及家屬耐心解答病情，并為上級醫(yī)師查房做好必要的相關(guān)準(zhǔn)備

4.1.2新患者入院時，由經(jīng)管住院醫(yī)師接診(如經(jīng)管醫(yī)師休息，由值班醫(yī)師接診)

在規(guī)定時間內(nèi)完成首次病程記錄24小時內(nèi)完成住院病歷

主治醫(yī)師和主任醫(yī)師分別在48小時和72小時內(nèi)與住院醫(yī)師和經(jīng)管治療師一起完成必要的功能評定，制定和完善治療方案

4.1.3住院醫(yī)師：

至少每周1次到治療室了解患者的治療情況，與經(jīng)管治療師商討進(jìn)一步的治療計(jì)劃及具體措施的調(diào)整。

4.1.4主治醫(yī)師:

每日至少查房1次，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促所轄治療組的住院醫(yī)師醫(yī)療工作。

對本組患者的治療情況應(yīng)全面了解，對所分管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，支持康復(fù)組工作討論會，檢查病歷并糾正其中的錯誤，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，評定治療效果，決定患者的出(轉(zhuǎn))院或各級康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診。

4.1.5主任或副主任醫(yī)師：

每周查房1次，重點(diǎn)檢查新入院患者、疑難病例和危重患者，會同各級醫(yī)師、治療師(士)、護(hù)師(士)，對患者的康復(fù)目標(biāo)、治療方案進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)病情需要調(diào)整治療計(jì)劃和措施。

4.1.6、科主任：

應(yīng)不定期組織疑難病例的查房和討論，解決治療中出現(xiàn)的難點(diǎn)，并協(xié)調(diào)和安排相應(yīng)工作。

4.2會診規(guī)范

對本科不能解決的疑難病例，由主治醫(yī)師開出會診單，請相關(guān)科室醫(yī)師會診。相關(guān)科室醫(yī)師來科會診時，本科醫(yī)師須在場，以便及時溝通。

4.3醫(yī)囑規(guī)范

4.3.1醫(yī)囑一般在早晨查房后小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。

轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。

如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。

開寫醫(yī)囑、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

4.3.2開具各類治療醫(yī)囑必須內(nèi)容完整，符合規(guī)范要求，其中康復(fù)治療的醫(yī)囑需以康復(fù)評定為依據(jù)，并開出規(guī)范的康復(fù)治療處方。

4.3.3治療師應(yīng)每天核對康復(fù)醫(yī)囑，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

4.3.4康復(fù)治療醫(yī)囑開出后治療師應(yīng)在24小時內(nèi)完成首次各項(xiàng)康復(fù)治療。

4.3.5凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

5、值班與交接班規(guī)范

5.1值班規(guī)范

5.1.1在非工作時間及節(jié)假日，病房須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

5.1.2值班醫(yī)生必須是有處方權(quán)的醫(yī)生，不準(zhǔn)以其他工作人員代替。

5.1.3醫(yī)師在下班前應(yīng)將當(dāng)日新入院和危重患者的病情和處理事項(xiàng)寫入交班薄，并做好交班工作。值班醫(yī)師對值班期間的施行的醫(yī)療措施應(yīng)作好病程記錄，并扼要記入值班或交接班日志。

5.1.4值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理;對新入院患者及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

5.15值班醫(yī)師遇有疑難、危重問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或請相關(guān)科室會診協(xié)助處理。

6.交接班規(guī)范

6.1認(rèn)真做好交接班工作，接班者未到崗前，交班者不得離崗。

6.2每天集體交接班一次(即晨會)

6.2.1先由交接班者按交班簿或病史記錄進(jìn)行口頭或書面交班，報(bào)告患者流動情況和新入院、危重、特殊檢查等患者的病情變化及康復(fù)治療的變化。

6.2.2危重患者或有特殊情況的患者，必須進(jìn)行床邊交班。

6.2.3接班者如有疑問，應(yīng)及時提出，交接清楚，以免延誤治療或發(fā)生差錯。

6.2.4接班后發(fā)生的一切問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)和處理。

6.2.5病區(qū)組長或護(hù)士長可以在會上對病區(qū)工作進(jìn)行布置和安排。

6.3在集體交接班時間外的交接班中，除一般情況外，對危重患者應(yīng)做床邊交班，并作書面交接班記錄，交接雙方均應(yīng)簽名，以示負(fù)責(zé)。

未完待續(xù)

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