在法國(guó)布列塔尼的圣布里厄（Saint-Brieuc）市，有一臺(tái)放射檢查床，默默工作了12年。

看上去它和別的機(jī)器沒什么不同，卻在12年間，悄悄地讓667名病人接受了超過參考標(biāo)準(zhǔn)四倍的輻射劑量。而在這些病人中，有451名是孩子。

一切直到2024年12月2日才被揭開。

那一天，一個(gè)8歲孩子來做尿道放射檢查，放射科醫(yī)生看到報(bào)告里，孩子的受照劑量異常。不是“稍微高”，而是“高得離譜”。

醫(yī)院很快就上報(bào)給法國(guó)核與輻射安全局（ASNR）。

20天后，調(diào)查結(jié)果出來：自2012年這臺(tái)機(jī)器安裝以來，所有在它上面做過膀胱、尿道、消化道、結(jié)腸檢查的病人，都被多照了。機(jī)器的參數(shù)自始至終就錯(cuò)了。

這意味著：12年來，無數(shù)家庭帶著孩子來做檢查，卻沒人想到，他們獲得的不是精準(zhǔn)診斷，而是超額的電離輻射。

罪魁禍?zhǔn)资菂?shù)設(shè)置。按設(shè)計(jì)，這臺(tái)Apelem Platinum機(jī)器應(yīng)該以“脈沖模式”運(yùn)行，就像拍照一樣，一次快門一張，既能滿足需要，又能減少劑量。

然而它被設(shè)置成了“連續(xù)模式”。什么意思？就是相當(dāng)于錄像，一直開著快門，畫面不斷刷新，患者每一秒鐘都在額外“挨打”。結(jié)果就是：

圖像數(shù)量翻倍，輻射劑量翻幾倍，患者無形中多吃下了“不必要的X光”。

最終統(tǒng)計(jì)：這些孩子和病人平均接受的劑量，是參考標(biāo)準(zhǔn)的四倍。

最讓人震驚的地方是，12年里為什么沒有人發(fā)現(xiàn)問題？

答案很無奈：環(huán)環(huán)失守。

從201到2016年的這四年里，機(jī)器沒有記錄患者劑量，完全是“黑箱操作”。沒人知道病人到底被照了多少，主打一個(gè)無數(shù)據(jù)可查。

2016年后，系統(tǒng)開始部分記錄，但劑量信息常常不完整。報(bào)告要求必須寫明劑量，但通常執(zhí)行不到位，數(shù)據(jù)殘缺。

此外，醫(yī)院的放射技師更替頻繁，新人沒接受足夠培訓(xùn)，老問題自然沒人盯緊。

雖然醫(yī)院要定期上報(bào)數(shù)據(jù)，尤其是兒童劑量。但圣布里厄醫(yī)院并未做到，監(jiān)管形同虛設(shè)，沒及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

一句話：機(jī)器錯(cuò)了、數(shù)據(jù)沒記全、人也沒注意，外加監(jiān)管缺位，才讓錯(cuò)誤在12年里一再發(fā)生。

在過去的12年里，這臺(tái)機(jī)器主要用于膀胱或尿道放射檢查，消化道造影，以及結(jié)腸X光。

這些檢查中，大量患者是兒童。因?yàn)閮和菀壮霈F(xiàn)泌尿或消化系統(tǒng)問題，醫(yī)生往往會(huì)選擇X光作為診斷手段。

所以結(jié)果就是：12年里，超過450個(gè)孩子在這臺(tái)機(jī)器上接受了檢查。他們比成年人更脆弱，卻承受了更多風(fēng)險(xiǎn)。

至于家長(zhǎng)們最擔(dān)心的問題，自然是劑量究竟有多高？會(huì)不會(huì)立刻出事？

對(duì)此，醫(yī)院給出的答案是，劑量雖然超標(biāo)，但仍在“低劑量”區(qū)間，單次不超過100毫希沃特。換句話說，不會(huì)在短期內(nèi)引發(fā)急性輻射病，不會(huì)當(dāng)場(chǎng)出問題。

話雖如此，可長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)仍然不容忽視。

電離輻射可能導(dǎo)致基因損傷，隨著時(shí)間推移，增加癌癥的概率，更何況兒童尤其敏感，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高。

法國(guó)輻射安全局給出的評(píng)估是：“風(fēng)險(xiǎn)低到很低”。

可“低風(fēng)險(xiǎn)”不等于“零風(fēng)險(xiǎn)”，尤其當(dāng)這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是12年累積造成時(shí)。

今年8月底到9月初，一共有667名患者陸續(xù)收到了醫(yī)院的信。信件內(nèi)容大意是：

當(dāng)年做的檢查劑量超標(biāo)，但不會(huì)有短期健康問題，不需要額外醫(yī)學(xué)隨訪，如有疑問，可聯(lián)系醫(yī)生。主治醫(yī)生也被告知，以便患者追問時(shí)能有解釋。

這封信既是通知，也是安撫。但對(duì)一些家長(zhǎng)來說，“未來癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加一點(diǎn)點(diǎn)”依然足以讓他們夜不能寐。

事件曝光后，醫(yī)院采取了一系列補(bǔ)救措施，包括重新設(shè)置機(jī)器參數(shù)，切換到“脈沖模式”；對(duì)操作人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，保證懂得如何使用；自動(dòng)記錄劑量并納入報(bào)告，避免“漏寫”；對(duì)院內(nèi)其他設(shè)備進(jìn)行全面排查；將兒童和孕婦的檢查全部轉(zhuǎn)移到新型低輻射設(shè)備。

此外，ASNR也宣布，2026年將在全法范圍內(nèi)開展一次專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)是兒童放射學(xué)檢查。目標(biāo)很明確，避免類似事件再次發(fā)生，讓醫(yī)院加強(qiáng)“輻射安全文化”，以及強(qiáng)化數(shù)據(jù)上報(bào)和設(shè)備校準(zhǔn)。

或許，對(duì)孩子們來說，他們什么都不記得，只記得當(dāng)年去醫(yī)院“照了個(gè)片子”。但對(duì)父母而言，這可能會(huì)是一份無法抹去的擔(dān)憂。

Ref：

https://www.leparisien.fr/cotes-d-armor-22/comment-le-centre-hospitalier-de-saint-brieuc-a-irradie-des-centaines-denfants-pendant-12-ans-02-10-2025-ZOUP7YXQOBEO5MZII7BJA6Z6AA.php

文｜閃電

點(diǎn)「贊」「在看」為我們打call ▽