在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域，你永遠逃不掉的一個詞就是“肌張力”。每個患者的康復(fù)預(yù)后也和它息息相關(guān)，無論是高張力還是低張力都是讓治療師頭疼的點，如何管理好肌張力是一項巨大的康復(fù)工程。這篇文章我們就聊聊神經(jīng)康復(fù)攔路虎——“肌張力”。

一、 肌張力的產(chǎn)生機制

肌張力——并非指肌肉收縮產(chǎn)生的力量，而是指肌肉在靜息狀態(tài)下的輕度、持續(xù)性緊張度。它是一種不隨意的、下意識的肌肉收縮，是維持身體姿勢和準備進行隨意運動的基礎(chǔ)。其產(chǎn)生機制非常復(fù)雜，是神經(jīng)系統(tǒng)多層級調(diào)控的結(jié)果。

核心機制：牽張反射

肌張力產(chǎn)生的核心是脊髓水平的牽張反射。

這個反射弧包括：

感受器：肌梭 - 位于肌肉內(nèi)，感受肌肉長度和長度變化速度。

傳入神經(jīng)：Ia類感覺纖維 - 將肌梭的信號傳入脊髓。

中樞：脊髓前角α運動神經(jīng)元 - 接收信號并發(fā)出指令。

傳出神經(jīng)：α運動神經(jīng)元軸突 - 將指令傳回肌肉。

效應(yīng)器：骨骼肌（梭外肌纖維） - 執(zhí)行收縮。

當(dāng)肌肉被被動拉長時，肌梭也隨之被拉長，興奮性增加，通過Ia類纖維將信號傳入脊髓，直接興奮脊髓前角的α運動神經(jīng)元，后者再引起該肌肉收縮以抵抗被拉長。這個閉環(huán)系統(tǒng)是維持正常肌張力的基礎(chǔ)。

上位神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控（至關(guān)重要）

正常的肌張力依賴于上位神經(jīng)系統(tǒng)對脊髓牽張反射的精確抑制和易化。

抑制性通路：主要來自大腦皮層（通過皮質(zhì)脊髓束）、基底節(jié)、小腦和小腦前庭系統(tǒng)。它們像“剎車”一樣，抑制脊髓的過度興奮，防止反射過度活躍，使動作平滑、精準。

易化性通路：主要來自腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等，像“油門”一樣，對脊髓反射起到促進作用。

總結(jié)：正常肌張力是脊髓牽張反射與上位神經(jīng)系統(tǒng)抑制和易化作用之間動態(tài)平衡的結(jié)果。任何導(dǎo)致這種平衡被打破的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，都會引起肌張力異常。

二、 肌張力的分類

康復(fù)治療中，我們根據(jù)肌張力的狀態(tài)和性質(zhì)進行分類，以指導(dǎo)治療。

【正常肌張力】

特征：肌肉柔軟有彈性，被動活動時具有輕微阻力，且在全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)阻力一致。能夠維持姿勢，同時允許肢體進行平滑、協(xié)調(diào)的隨意運動。

【異常肌張力】

（1）肌張力增高（Hypertonia）

痙攣： 是最常見的類型。由上運動神經(jīng)元損傷（如腦卒中、脊髓損傷、腦癱）引起。

特征：速度依賴性，即被動活動肢體時，阻力會隨著牽拉速度的加快而增加。表現(xiàn)為“折刀樣”感覺（開始時阻力大，到一定角度后阻力突然減?。?。與牽張反射過度活躍有關(guān)

強直 / 僵硬：常見于錐體外系損傷（如帕金森?。?。

特征：非速度依賴性，即被動活動時，無論速度快慢，在整個活動范圍內(nèi)都會遇到持續(xù)、均勻的阻力，稱為“鉛管樣強直”。若伴有震顫，則呈“齒輪樣”強直。

（2）肌張力減低（Hypotonia）

特征：肌肉柔軟無力，缺乏彈性，被動活動時感覺阻力很小甚至沒有，關(guān)節(jié)活動度過度。常見于下運動神經(jīng)元損傷（如周圍神經(jīng)病變）、小腦損傷、脊髓休克期和肌肉疾病本身。

（3）肌張力障礙（Dystonia）

特征：一種不自主的、持續(xù)的肌肉收縮，導(dǎo)致扭曲、重復(fù)運動或異常姿勢。是由基底節(jié)等控制運動的深部腦結(jié)構(gòu)功能障礙引起。它不屬于單純的增高或減低，而是一種紊亂。

三、 肌張力的評定

準確的評定是制定康復(fù)治療計劃的前提。評定方法包括：

主觀評定

常用量表：改良Ashworth量表（MAS），這是目前國際上最常用的痙攣評定標準。

被動活動評定： 治療師以不同速度活動患者的肢體，感受其阻力。

• 客觀評定

• 鐘擺試驗：主要用于評定股四頭肌的痙攣。讓小腿自然下垂并擺動，通過電子設(shè)備記錄擺動曲線，痙攣時擺動會迅速停止。

• 神經(jīng)電生理檢查：如H反射、F波等，用于評估反射弧的興奮性。

• 等速測力儀：可以量化在不同速度下被動活動肢體所需的力矩，精確反映痙攣的速度依賴性。

功能相關(guān)性評定

除了測量肌張力本身，更重要的是評估肌張力異常對功能的影響。

觀察：觀察患者的姿勢、轉(zhuǎn)移、行走、穿衣等日常活動是否受肌張力影響。

關(guān)節(jié)活動度測量：高肌張力常導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮。

疼痛評估：嚴重痙攣常伴有疼痛。

量表：如Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評估等，從整體功能水平進行評估。

四、 肌張力的康復(fù)治療

康復(fù)治療的目標不是簡單地“降低”或“升高”肌張力，而是 “正?；奔埩Γ宰畲笙薅鹊馗纳乒δ?、減輕疼痛、預(yù)防并發(fā)癥（如攣縮、壓瘡）。治療需個體化，綜合應(yīng)用多種方法。

1. 體位擺放與牽伸

原理： 持續(xù)的、緩慢的牽伸可以抑制牽張反射，降低痙攣；同時防止肌肉短縮和關(guān)節(jié)攣縮。

方法：

良肢位擺放： 在臥床、坐輪椅時，將肢體置于抗痙攣模式（如偏癱患者上肢伸展、下肢屈曲）。

被動/主動-輔助牽伸： 治療師或患者本人每天進行多次、緩慢、持續(xù)的牽拉，每個姿勢保持15-30秒。

仰臥位

患側(cè)臥位

健側(cè)臥位

2. 手法治療與技術(shù)

神經(jīng)發(fā)育療法： 如Bobath技術(shù)。通過關(guān)鍵點控制、特定姿勢的誘發(fā)，抑制異常張力，促進正常的運動模式。

本體感覺神經(jīng)肌肉促進法（PNF）： 利用螺旋對角線的運動模式，通過收縮-放松、保持-放松等技術(shù)來調(diào)節(jié)肌張力。

輕柔的節(jié)律性啟動、關(guān)節(jié)壓縮： 有助于降低肌張力。

刷擦、冰敷： 快速刷擦或短暫冰敷可以暫時降低痙攣肌肉的張力。

3. 物理因子治療

冷療： 局部冷敷可暫時降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕痙攣。

熱療： 淺部熱療（如熱包）可降低肌梭的敏感性，深層熱療（如超聲波）可放松結(jié)締組織，緩解僵硬。

電刺激：

功能性電刺激（FES）： 刺激拮抗肌收縮，通過交互抑制原理來抑制痙攣肌。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）： 可能通過閘門控制理論緩解痙攣相關(guān)的疼痛。

4. 矯形器應(yīng)用

原理： 通過持續(xù)的靜態(tài)牽伸，保持肌肉于延長位置，預(yù)防和矯正攣縮。

示例： 踝足矯形器用于預(yù)防足下垂。

5. 藥物治療

口服藥物：

巴氯芬：GABA受體激動劑，在脊髓水平抑制反射。

替扎尼定：中樞性α2腎上腺素能受體激動劑，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放。

丹曲林鈉：直接作用于骨骼肌，減少鈣離子釋放，減弱肌肉收縮。

苯二氮?類（如地西泮）：較少用于慢性期，因其有鎮(zhèn)靜副作用。

局部注射治療（精準治療）：

A型肉毒毒素注射：金標準方法之一。注射到過度活躍的肌肉中，化學(xué)性阻斷神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿釋放，使肌肉產(chǎn)生可逆性的松弛麻痹。效果持續(xù)3-6個月，主要用于局灶性痙攣。注射后必須結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。

酚醇神經(jīng)阻滯術(shù)：破壞局部神經(jīng)，效果更持久，但可能導(dǎo)致感覺異常。

6. 手術(shù)治療用于嚴重、難治性痙攣。

• 選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)： 主要用于腦癱患兒，切斷部分過度興奮的感覺神經(jīng)根。

• 巴氯芬泵鞘內(nèi)注射： 通過植入皮下的泵，將巴氯芬直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，用量小，效果好，副作用少，適用于全身性嚴重痙攣。

總 結(jié)

康復(fù)治療師對肌張力的管理是一個系統(tǒng)工程。從神經(jīng)生理機制理解其本質(zhì)，通過精準評定確定其類型和影響，最終采用綜合性的、以功能為導(dǎo)向的治療策略。

治療的核心思想是“管理”而非“消除”，目標是利用一切手段將異常的肌張力轉(zhuǎn)化為有利于功能恢復(fù)的因素，最終提高患者的獨立生活能力和生活質(zhì)量。

來源：Rehab自習(xí)室

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