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如何精準揪出并解決易損斑塊……

整理：醫(yī)學界報道組

審核專家：劉健教授

在中國，心血管疾病患者高達3.3億，冠心病患者約1139萬，盡管血運重建技術不斷進步，但許多心梗事件并非由嚴重狹窄的斑塊引發(fā)，而是源于那些“看似不嚴重”卻極其危險的易損斑塊。如何識別并解決這類易損斑塊，成為當前心血管領域的熱點與難點。

2025年9月18日至21日，中華醫(yī)學會第二十七次心血管年會（CSC 2025）在西安召開。在本次大會的繼續(xù)教育論壇中，北京大學人民醫(yī)院劉健教授帶來了“面對易損斑塊我們應該怎么辦？”的專題報告，從影像識別到臨床干預，為我們系統(tǒng)地梳理了應對策略。

什么是易損斑塊？它為何如此危險？

易損斑塊，并非單指“狹窄嚴重”的斑塊，而是指那些形態(tài)不穩(wěn)定、容易破裂或侵蝕的動脈粥樣硬化病變（圖1）。其典型病理特征包括：薄纖維帽粥樣斑塊（TCFA，纖維帽厚度＜65μm）、巨大的脂質核心、活動性炎癥（巨噬細胞浸潤）、內皮功能不全、斑塊內出血及正性重構等[1]。

圖1 易損斑塊理念

更重要的是，斑塊的穩(wěn)定性是動態(tài)變化的，在“激活”與“鈍化”之間不斷轉換，一旦平衡被打破，就可能引發(fā)急性冠脈綜合征（ACS）。對此，劉教授強調：“因此我們的目標不僅是識別‘看起來危險’的斑塊，更是要評估其導致臨床事件的真實風險，并采取干預措施重塑平衡。”

如何精準識別？多模態(tài)影像技術是關鍵

既然易損斑塊如此危險，臨床中應如何盡早識別？現(xiàn)代影像學技術已能多維度、精準評估斑塊風險，實現(xiàn)從“看得見”到“看得清”的跨越，不同成像方式的易損斑塊特征有所不同（圖2）。

圖2 不同成像方式下的易損斑塊特征

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有創(chuàng)影像：腔內技術的“火眼金睛”

• 血管內超聲（IVUS）：對斑塊的成分和形態(tài)可提供定量信息，識別斑塊負荷能力最優(yōu)。已有PROSPECT研究證實，非罪犯病變的斑塊負荷≥70%且最小管腔面積（MLA）≤4.0mm2是未來MACE的獨立預測因素[2]。

• 光學相干斷層掃描（OCT）：分辨率極高，是判斷TCFA的“金標準”。CLIMA研究將易損斑塊標準量化（FCT<75μm，脂質弧>180°，MLA<3.5mm2，巨噬細胞浸潤），并證實符合此標準的患者1年不良事件風險增加7.54倍。

• 近紅外光譜（NIRS）：通過脂質核心負荷指數(shù)（LCBI）客觀評估斑塊+脂質含量，ATHEROREMO-NIRS研究表明，LCBI>43.0的患者1年MACE風險增加4倍[3]。

• 冠脈CTA：除了評估狹窄程度，更能識別高危斑塊特征，包括正性重構、低衰減斑塊（<30HU）、點狀鈣化（<3mm）和“餐巾環(huán)”征，已有多項研究證實這些特征都是未來ACS事件的獨立預測因子。

除了有創(chuàng)手段，無創(chuàng)影像也在斑塊活性評估中扮演越來越重要的角色。

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無創(chuàng)影像：洞察斑塊活性

正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）：尤其是18F-氧化物（18F-NaF）PET-CT，是當前最前沿的無創(chuàng)手段，能捕捉微鈣化活性，識別高破裂風險斑塊。有研究表明，冠脈微鈣化活性>1.56是致命或非致命性心梗的強預測因子，其預測價值優(yōu)于傳統(tǒng)鈣化積分（圖3）。

圖3 冠脈18F-NaF攝取是遠期心梗的強預測因子

應對易損斑塊的“組合拳”應該怎么打？

精準識別的最終目的，是為患者制定有效、個體化的干預策略。對此，劉教授指出，系統(tǒng)治療是基石，精準介入是補充。

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系統(tǒng)性藥物治療：穩(wěn)住整個冠脈樹

■強化降脂是核心：

他汀類藥物已被證實能增厚纖維帽、縮小斑塊體積，而PCSK9抑制劑在他汀基礎上進一步強化降脂，多項影像學研究（如GLAGOV、PACMAN-AMI試驗）證實加用PCSK9抑制劑可實現(xiàn)更強大的斑塊穩(wěn)定和逆轉。

■抗炎治療有待個體化：

盡管炎癥是易損斑塊的核心機制，但抗炎藥物如秋水仙堿的研究結果不一。COLOCT試驗顯示其可改善斑塊特征，而COCOMO-ACS卻未重復出陽性結果。劉教授也表示：“目前抗炎療效尚存爭議，仍需權衡獲益與風險。”

■抗栓治療需平衡出血風險：

高缺血風險患者可延長雙抗治療，長期維持期P2Y12抑制劑單藥可能優(yōu)于阿司匹林，但必須以個體化評估出血風險評估為前提。

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局部介入治療：預防性支架是否可行？

2024年發(fā)布的PREVENT研究引發(fā)廣泛關注[4]：對符合嚴格影像標準（管腔面積＜4.0mm2、斑塊負荷＞70%、TCFA或NIRS提示脂質斑塊）的非罪犯病變行預防性支架植入。

2年結果顯示，PCI+藥物治療組主要終點事件率僅0.4%，顯著低于單純藥物組的3.4%，7年隨訪獲益持續(xù)（圖4）。

圖4 研究結果

然而，劉教授也指出PREVENT研究篩選嚴格，僅28.5%患者入組，結果外推性有限；獲益主要來自減少血運重建和心絞痛住院，對死亡或心梗的“硬終點”影響尚不明確。因此，預防性PCI目前僅適用于經(jīng)嚴格篩選的極高危患者，不推薦泛化使用。

小結：從識別到干預，全程管理是方向

面對易損斑塊，劉教授也總結道，臨床路徑已日益清晰：

• 精準識別是前提：結合多模態(tài)影像進行風險分層；

• 系統(tǒng)治療是基石：強化降脂、個體化抗炎抗栓；

• 精準介入是補充：對極高?；颊呖煽紤]預防性支架，但需嚴格把握指征。

未來，影像與人工智能的融合、新型抗炎藥物（如靶向炎癥因子IL-1β/IL-6制劑）、代謝類藥物（如鈉-葡萄糖轉運體2抑制劑、胰高糖素樣肽-1受體激動劑）的拓展，以及VULNERABLE、COMBINE-INTERVENE等大型RCT結果的公布，將進一步完善易損斑塊的全程管理策略。從識別到干預，易損斑塊的管理正朝著更精準、更個體化的方向邁進。

專家簡介

劉健 教授

• 主任醫(yī)師、二級教授、博士研究生導師、博士后合作導師

• 北京大學人民醫(yī)院心血管內科主任，介入診療中心主任，心臟重癥綜合診療中心常務副主任

• 美國哥倫比亞大學醫(yī)學中心/美國心血管研究基金會血管內超聲博士后

• 美國心臟病學院（FACC）/ 歐洲心臟病學協(xié)會（FESC）/美國心血管造影及介入?yún)f(xié)會（SCAI）專家會員

• 國家心血管病專家委員會委員

• 中國研究型醫(yī)院學會心血管循證及精準醫(yī)學專委會副主任委員兼秘書長

• 中華醫(yī)學會心血管病學分會繼續(xù)教育學組副組長

• 北京醫(yī)學會心血管病學分會常委，科普學組組長

• 北京醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會常委

• 世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會介入心臟病專業(yè)委員會副主任委員

• 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心血管專業(yè)委員會副主任委員

• 中國民族衛(wèi)生協(xié)會醫(yī)藥衛(wèi)生標準專業(yè)委員會副主任委員

• 中國初級保健基金會中西醫(yī)結合心血管分會副主任委員

• 《中國心血管雜志》副總編輯

• 先后獲得“全國創(chuàng)新爭先獎狀”，北京市科學技術獎，中華醫(yī)學獎，北京醫(yī)學科學技術獎（均為第一完成人）

參考文獻：

[1] Bom MJ, van der Heijden DJ, Kedhi E, van der Heyden J, Meuwissen M, Knaapen P, Timmer SAJ, van Royen N. Early Detection and Treatment of the Vulnerable Coronary Plaque: Can We Prevent Acute Coronary Syndromes? Circ Cardiovasc Imaging. 2017 May;10(5):e005973.

[2] Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, de Bruyne B, Cristea E, Mintz GS, Mehran R, McPherson J, Farhat N, Marso SP, Parise H, Templin B, White R, Zhang Z, Serruys PW; PROSPECT Investigators. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):226-35.

[3] Oemrawsingh RM, Cheng JM, García-García HM, van Geuns RJ, de Boer SP, Simsek C, Kardys I, Lenzen MJ, van Domburg RT, Regar E, Serruys PW, Akkerhuis KM, Boersma E; ATHEROREMO-NIRS Investigators. Near-infrared spectroscopy predicts cardiovascular outcome in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 16;64(23):2510-8. doi: 10.1016/j.jacc.2014.07.998. PMID: 25500237.

[4] Park SJ, Ahn JM, Kang DY, Yun SC, Ahn YK, Kim WJ, Nam CW, Jeong JO, Chae IH, Shiomi H, Kao HL, Hahn JY, Her SH, Lee BK, Ahn TH, Chang KY, Chae JK, Smyth D, Mintz GS, Stone GW, Park DW; PREVENT Investigators. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2024 May 4;403(10438):1753-1765. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00413-6. Epub 2024 Apr 8. Erratum in: Lancet. 2024 Nov 16;404(10466):1928.

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責任編輯：葉子

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