隨著保險(xiǎn)行業(yè)的深度和密度不斷深化，保險(xiǎn)從 “陌生事物” 到 “家庭標(biāo)配” 的轉(zhuǎn)變，但是也發(fā)生不少因認(rèn)知偏差、操作不當(dāng)引發(fā)的理賠糾紛。其實(shí)很多糾紛并非 “保險(xiǎn)不靠譜”，而是對(duì)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《保險(xiǎn)法》）的核心規(guī)則缺乏了解。現(xiàn)結(jié)合典型案例，拆解壽險(xiǎn)與相關(guān)保險(xiǎn)糾紛中的法律關(guān)鍵點(diǎn)，幫大家避開(kāi)保障路上的 “坑”。

一、案例解析：未如實(shí)告知病史？理賠遇阻有理可循

“投保時(shí)隨口隱瞞病史，理賠時(shí)才知吃大虧”，這是人身保險(xiǎn)糾紛中最常見(jiàn)的場(chǎng)景。2023 年 5 月，小王通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為父親王某投?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)，約定醫(yī)療保險(xiǎn)金額 400 萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限一年且按月續(xù)保。2024 年，王某確診惡性腫瘤并申請(qǐng)理賠，卻被保險(xiǎn)公司拒絕并停保。

庭審中查明，王某 2014 年至 2021 年間曾多次就醫(yī)，被診斷出肺結(jié)節(jié)、高血壓、酒精性肝炎等疾病，但小王投保時(shí)未在平臺(tái)提示的健康詢問(wèn)中如實(shí)填寫(xiě)。法院依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條判決：投保人故意或因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人承保決策的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。最終確認(rèn)雙方合同已解除，王某的理賠請(qǐng)求未獲支持。

二、法律分析

保險(xiǎn)合同遵循 “最大誠(chéng)信原則”，如實(shí)告知并非 “額外要求”，而是法定義務(wù)。無(wú)論線上投保的勾選確認(rèn)，還是線下投保的書(shū)面填寫(xiě)，投保人都需對(duì)被保險(xiǎn)人的健康狀況如實(shí)陳述。即使投保時(shí)未被當(dāng)場(chǎng)核查，理賠階段保險(xiǎn)公司仍會(huì)通過(guò)醫(yī)保記錄、醫(yī)院病歷等追溯病史，隱瞞行為終將導(dǎo)致保障失效。

三、結(jié)語(yǔ)提示：保險(xiǎn)法是保障的 “護(hù)身符”

保險(xiǎn)的本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的工具，而《保險(xiǎn)法》則是規(guī)范保險(xiǎn)行為、保障雙方權(quán)益的 “游戲規(guī)則”。作為從業(yè)十年的壽險(xiǎn)人，我見(jiàn)過(guò)太多因忽視規(guī)則而錯(cuò)失保障的遺憾，也見(jiàn)證過(guò)依法維權(quán)成功獲得賠付的溫暖。

投保前讀懂健康告知與條款內(nèi)容，投保時(shí)恪守誠(chéng)信原則，理賠時(shí)遵循法定程序 —— 唯有將保險(xiǎn)法的規(guī)則融入每一個(gè)環(huán)節(jié)，才能讓保險(xiǎn)真正成為家庭風(fēng)險(xiǎn)的 “防護(hù)盾”，而非日后糾紛的 “導(dǎo)火索”。（通訊員 霍媛）