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在第36屆長城心臟病學大會上，中國原研恒格列凈首個心臟獲益的重磅研究發(fā)布，標志著我國在急性心?；颊叩男呐K保護策略上有了屬于自己的循證利器。

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術(shù)的發(fā)展，急性心肌梗死（AMI）患者的生存率已得到了顯著提高。盡管PCI能夠有效恢復冠狀動脈的血流灌注，然而，心肌缺血導致的心肌損傷及心室重構(gòu)，仍使患者在術(shù)后長期面臨較高的心血管風險，這在很大程度上影響了患者的長期生存率和生活質(zhì)量。尤其值得關(guān)注的是，心肌梗死是心力衰竭的常見病因。既往研究顯示，心肌梗死后12個月內(nèi)，心力衰竭事件（有癥狀的心力衰竭和/或射血分數(shù)降低）的發(fā)生率高達15%[1]。因此，如何進行早期有效干預，以減少心肌梗死面積并改善心室重構(gòu)，對于AMI患者來說至關(guān)重要。

近年來，隨著臨床研究的深入開展，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）在2型糖尿?。═2DM）和慢性心衰治療中展現(xiàn)出獨特優(yōu)勢。SGLT2i通過調(diào)節(jié)代謝、抗炎及通過抑制Na+/H+交換器改變心肌信號轉(zhuǎn)導等機制發(fā)揮心血管保護作用[2-4]。目前，SGLT2i對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并T2DM患者PCI術(shù)后心肌保護的有效性和安全性尚缺乏足夠證據(jù)。為此，中國人民解放軍總醫(yī)院錢賡教授牽頭開展了“心肌核磁評估應(yīng)用恒格列凈對 ST 段抬高心肌梗死合并 2 型糖尿病患者直接PCI術(shù)后減少心梗面積的臨床研究”，該研究為SGLT2i（中國原研恒格列凈）在STEMI患者中應(yīng)用提供了堅實的循證依據(jù)。在第36屆長城心臟病學大會上，錢賡教授口頭匯報了研究的初步結(jié)果[5]，現(xiàn)整理如下。

研究設(shè)計

該研究為多中心、前瞻性、隨機對照研究。旨在利用心肌核磁檢查評估恒格列凈對于STEMI患者直接PCI術(shù)后減少心肌梗死面積、改善左心室重構(gòu)的有效性與安全性。研究納入248例接受直接PCI治療的 合并T2DM的STEMI 患者，按 1:1 隨機分為恒格列凈治療組（n=124）和對照組（n=124），恒格列凈治療在直接PCI 治療后 24 小時內(nèi)啟動，直到術(shù)后180 天。對照組不使用SGLT2i。

研究以心肌核磁增強掃描作為評估梗死面積以及左心室重構(gòu)的“金標準”。所有患者術(shù)后 5~7天及術(shù)后6個月行心肌核磁灌注掃描檢查，以評估心肌梗死面積和左心室重構(gòu)的情況；并于術(shù)后 6 個月統(tǒng)計主要心血管事件（非致死性心肌梗死，全因死亡，急性心衰再入院，再發(fā)心絞痛行血管重建術(shù)）。研究主要終點為直接PCI術(shù)后3天心肌酶（CK-MB）曲線下面積；次要終點為PCI術(shù)后7天心梗面積、術(shù)后6月時心室重構(gòu)、腎功能及術(shù)后12月心血管事件發(fā)生率（心衰、死亡和心梗）。

研究入選標準為：

1.明確診斷的STEMI患者：伴或不伴心肌酶水平升高的缺血性胸痛持續(xù)30分鐘以上，且鄰近兩個或兩個以上導聯(lián)ST段抬高（肢導聯(lián)≥0.1mV，胸導聯(lián)≥0.2mV）；

2.胸痛持續(xù)時間少于12小時；

3.年齡從18歲~80歲；

4.計劃接受直接PCI；

5.簽署知情同意書。

研究排除標準為：

1.機械并發(fā)癥;

2.心原性休克;

3.6個月內(nèi)發(fā)生過心梗；

4.主動脈夾層;

5.患有惡性腫瘤、嚴重肝腎衰竭、呼吸衰竭或其他短期進行性疾病；

6.泌尿系統(tǒng)感染。

研究結(jié)果

▌基線特征

兩組患者的基線資料包括年齡，性別，基礎(chǔ)疾病病史，血色素，白細胞計數(shù)，血肌酐，前壁心梗的比例，術(shù)前冠脈TIMI血流分級以及罪犯血管在兩組之間無顯著性差異（P值均>0.05）。干預組患者在心梗圍術(shù)期以及術(shù)后長期給予恒格列凈藥物干預（每日一次，每次5mg），對照組為空白對照。

表1 兩組心肌梗死患者的基線數(shù)據(jù)比較[5]

▌第一次心肌核磁數(shù)據(jù)比較（術(shù)后 5~7天）

兩組患者術(shù)后5~7天第一次心肌核磁檢查結(jié)果顯示（結(jié)果見表2），恒格列凈組患者的心肌梗死面積較對照組有所減少（22.3±10.5% vs. 24.9±12.3%）、左心室射血分數(shù)（LVEF）較對照組略高（47.4±7.5% vs. 45.3±9.5%），但均未達到統(tǒng)計學差異（P值分別為0.093、0.060）。

表2 兩組患者第一次心臟核磁情況比較[5]

▌第二次心肌核磁數(shù)據(jù)比較（術(shù)后6個月）

術(shù)后第二次心肌核磁檢查結(jié)果顯示（詳見表3），與對照組相比，恒格列凈干預組患者的心肌梗死面積顯著減少（15.3±8.5% vs. 19.2±11.2%；P=0.004），LVEF顯著升高（49.5±9.1% vs. 46.5±9.2%；P=0.014），左心室舒張末容積也顯著減少（149±45ml vs. 162±42ml；P=0.026）。上述結(jié)果提示經(jīng)過6個月的恒格列凈干預治療患者的心肌纖維化范圍有明顯減少，患者心功能左心室大小和收縮功能均有顯著改善（如圖1）。

表3 兩組患者第二次心臟核磁情況比較[5]

圖1：兩組患者第二次心臟核磁的收縮功能和心肌纖維化程度比較[5]

▌心血管事件

兩組患者均進行心血管事件的隨訪，在隨訪的6個月期間兩組患者的心血管事件未見明顯差異（詳見表4），恒格列凈干預組較對照組有所降低[11/123 (8.9%) vs. 18/123(14.6%)；P=0.166]。其中死亡，再發(fā)心梗，因心衰再次住院和因心絞痛再次行緊急血運重建兩組之間均無顯著性差異。

表4 兩組患者主要心血管事件比較[5]

研究結(jié)論及展望

本研究結(jié)合心臟磁共振技術(shù)，發(fā)現(xiàn)心肌梗死急性期以及恢復期使用恒格列凈，可顯著減少患者PCI術(shù)后6個月的心肌梗死面積，并改善左心室射血分數(shù)和舒張末容積，具有明確的心肌保護作用。

近年來，多項RCT研究證實，SGLT2i能有效降低射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）患者死亡和再住院風險，并得到國內(nèi)外心衰指南的推薦，已成為HFrEF的一線治療藥物[6，7]?！督?jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2025》明確推薦，對于STEMI/非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）后心功能明顯降低（LVEF≤40%）的患者，如無禁忌證均需在利尿劑基礎(chǔ)上，使用足量β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑和SGLT2i（I，A）[8]。

AMI患者是心衰的高風險人群，盡管SGLT2i在慢性心衰治療中已被廣泛認可，但目前關(guān)于其在AMI后心肌保護作用仍存在諸多爭議。2022年公布的EMMY研究是多中心RCT研究，首次對 SGLT2i 治療 AMI 患者的療效和安全性進行了評估[9]。研究納入476例經(jīng)PCI治療的AMI患者，術(shù)后72小時內(nèi)給予SGLT2i（恩格列凈）治療。經(jīng)過 26 周的隨訪發(fā)現(xiàn)，SGLT2i 能夠顯著降低患者 N 末端 B 型利鈉肽原（NT-proBNP）水平。此后，DAPA-MI研究證實[10]，SGLT2i（達格列凈）可降低AMI合并左心室收縮功能受損的患者的主要分層復合終點事件風險（包括死亡、心衰住院、非致死性心梗、房顫/房撲、新發(fā)糖尿病等）。然而，該研究未能證實SGLT2i可有效降低患者的心衰住院和心血管死亡風險。2024年公布的EMPACT-MI研究則提示[11]，雖然SGLT2i（恩格列凈）在預防AMI合并心衰或新發(fā)LVEF<45%且至少有1項心衰高危因素患者首次心衰住院率方面表現(xiàn)出一定效果，但在主要終點事件（首次心衰住院、全因死亡）上與安慰劑組相比并無統(tǒng)計學差異。

當前，在我國AMI發(fā)病率和死亡率仍呈上升趨勢的背景下[12]，SGLT2i在心梗患者中能否帶來臨床獲益，成了一個亟待解決的關(guān)鍵問題。尤其是合并糖尿病的急性心肌梗死患者，常面臨更大的梗死面積與更差的臨床預后。既往研究證實，SGLT2i在有效控制糖尿病合并心肌梗死患者血糖的同時，能顯著縮小其最終梗死范圍。其潛在機制研究揭示，SGLT2i在體內(nèi)可限制心肌梗死進展，在體外則表現(xiàn)出抑制細胞凋亡的作用。本研究進一步證實SGLT2i恒格列凈可以顯著減少患者術(shù)后的左心室舒張末容積，同時進一步減少急性心?；颊叩淖罱K心肌梗死面積（心肌纖維化的范圍），并改善急性心肌梗死患者的左室射血分數(shù)。

本研究以心臟核磁共振成像為金標準，發(fā)現(xiàn)在心肌梗死合并糖尿病患者中，無論急性期或恢復期，應(yīng)用恒格列凈均能有效減輕心肌纖維化。這一策略有望降低急性心肌梗死患者的總體死亡率及因心力衰竭的再住院率。作為新型SGLT2i，恒格列凈具有較好的理化性質(zhì)、代謝穩(wěn)定性及藥物生物利用度[13]，其不僅可有效降低血糖，其在心梗合并心功能不全患者中很可能存在額外獲益。這些獲益可能源于其降糖之外的多重機制，包括對體重、血壓以及腎臟蛋白尿的積極影響。此外，本研究發(fā)現(xiàn)恒格列凈干預患者的左心室容積較對照組明顯減少，說明恒格列凈對于左心室重構(gòu)也起到了一定的預防效果。

總之，本研究結(jié)果為恒格列凈的心梗后心臟保護作用提供了循證依據(jù)，這不僅有力彰顯我國醫(yī)藥的研發(fā)能力，也標志著我國在心血管代謝疾病治療領(lǐng)域邁出了堅實的一步，為患者治療提供了新的選擇。盡管本研究存在一定的局限性，如沒有安慰劑對照組及嚴格的雙盲，但其科學價值和實踐意義不容忽視。我們有理由相信，隨著后續(xù)更多臨床研究的開展，中國原研恒格列凈有望為更多患者帶來福音，推動我國心血管疾病治療水平邁向新的高度。

參考文獻：

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審批號：TG - 非腫瘤-糖尿病脯氨酸恒格列凈片（瑞沁） - 949 - 2027-10

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