醫(yī)?；鹗前傩盏木让X，而有人卻打上了它的歪主意。上海警方近日公布了一起醫(yī)保詐騙案件，截至今年8月，已抓獲相關(guān)違法犯罪嫌疑人120余人，涉案金額1200余萬元。

2024年7月，上海警方在工作中發(fā)現(xiàn)，位于上海市嘉定區(qū)的一家名為逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院涉嫌醫(yī)保詐騙。警方通過梳理排查，最先將9名上海市醫(yī)保參保人員列為重點(diǎn)懷疑對(duì)象。

上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)六隊(duì)隊(duì)長 王臻：這9人第一個(gè)自己本身有醫(yī)療從業(yè)背景，其次，或多或少都跟這家逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院的股東有過一些商業(yè)上的往來，可能會(huì)幫助這家醫(yī)院，在這家醫(yī)院里面提供自己的醫(yī)?？ㄟM(jìn)行空刷?？账⑽覀冎谰褪轻t(yī)保詐騙，但是具體的很細(xì)節(jié)的證據(jù)是沒有的。

警方進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在這9名參保人員當(dāng)中，有一名叫趙某的嫌疑人常住地并不在嘉定區(qū)，而是在虹口區(qū)，這兩個(gè)上海市的行政區(qū)之間相隔約30公里的距離。

上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)六隊(duì)隊(duì)長 王臻：因?yàn)檫@家醫(yī)院是開在嘉定的，那按照道理來講，它是一家民營的中醫(yī)門診部，大部分的一些就診的患者應(yīng)該是嘉定本地人才對(duì)，如果一個(gè)住在外區(qū)的人，很固定地每兩周或者每一周去中醫(yī)門診部去看病，這是很難堅(jiān)持的一個(gè)事情。

針對(duì)這名家住上海市虹口區(qū)的趙某，警方開展深入偵查發(fā)現(xiàn)，他最近一段時(shí)間以來，行蹤十分可疑。

上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)六隊(duì)隊(duì)長 王臻：這個(gè)人本身每天早上基本上是在六七點(diǎn)左右從虹口的住地出門，開一輛7人座的商務(wù)車，一路從虹口開往嘉定逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院門口停車場(chǎng)停好，陸陸續(xù)續(xù)地會(huì)有一些嘉定本地的一些參保人員上了他那輛車。上完車之后，就開這部車子又驅(qū)車大概20多公里，跑到了上海長寧區(qū)的一家叫三針堂中醫(yī)門診部。

上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)六隊(duì)民警 葉寅曜：每車接大概6到7個(gè)老頭老太太，就是很固定的時(shí)間段，每天接送大概一個(gè)多小時(shí)。接完之后這些人在三針堂醫(yī)院待的時(shí)間并不是很長，估計(jì)待個(gè)半小時(shí)到一個(gè)小時(shí)之后，就又從長寧市區(qū)這個(gè)醫(yī)院回到嘉定逸養(yǎng)醫(yī)院。

位于上海市長寧區(qū)的三針堂中醫(yī)門診部也是一家醫(yī)保定點(diǎn)單位，7月的上海天氣炎熱，這些嘉定區(qū)的老年人為什么要不辭辛苦地從本區(qū)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)一乘車前往長寧區(qū)的另一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院呢？而虹口的常住人員趙某，幾乎每個(gè)工作日都從虹口到嘉定再到長寧，輾轉(zhuǎn)于三個(gè)相距較遠(yuǎn)的行政區(qū)之間，他到底在做什么？疑點(diǎn)越來越多，警方?jīng)Q定深入位于長寧區(qū)的這家三針堂中醫(yī)門診部，一探究竟。

上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)六隊(duì)隊(duì)長 王臻：等這些老年參保人進(jìn)入中醫(yī)院了，我們就尾隨進(jìn)去，我們同時(shí)在網(wǎng)上這個(gè)App上也買了這個(gè)體驗(yàn)券，就是類似于中醫(yī)理療體驗(yàn)券，它因?yàn)閷?duì)外營業(yè)，買了這個(gè)券，我們就跟著進(jìn)去了。

涉嫌醫(yī)保詐騙的線索最初指向的上海市嘉定區(qū)逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院，又牽扯出了長寧區(qū)的三針堂中醫(yī)門診部，這兩家醫(yī)院之間是否存在某種聯(lián)系？在進(jìn)入三針堂中醫(yī)門診部后，民警有了新的發(fā)現(xiàn)。

雖然接送老年人往返于兩家醫(yī)院之間的一直是趙某，但警方發(fā)現(xiàn)還有一名女子徐某幾乎每次都會(huì)一同乘車并帶著老年人進(jìn)入醫(yī)院。警方初步判斷，徐某充當(dāng)“黃?！睅г\的可能性比較大。民警尾隨徐某進(jìn)入三針堂中醫(yī)門診部后發(fā)現(xiàn)，徐某帶領(lǐng)三名參保人員進(jìn)入后，首先進(jìn)行了掛號(hào)。

上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)六隊(duì)隊(duì)長 王臻：我們發(fā)現(xiàn)這三個(gè)參保人各自都拿著一個(gè)信封先到了前臺(tái)，從信封里掏出醫(yī)?？ǎ?dāng)然不止一張了，然后再拿出里面的現(xiàn)金進(jìn)行掛號(hào)。掛完號(hào)之后，“黃?！睍?huì)帶著她們進(jìn)入醫(yī)生的辦公室，我們也跟著后面去看，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生也不問診、也不詢?cè)\，直接就告訴她們，你在這些表格上面進(jìn)行簽字。

在徐某帶領(lǐng)下，三名參保人員完成了掛號(hào)、簽字、繳費(fèi)的流程。而警方在隨后的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，就在這一時(shí)間段，這家醫(yī)院登記的醫(yī)保就診記錄出現(xiàn)了異常之處。

上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)六隊(duì)隊(duì)長 王臻：因?yàn)槲覀冄劬吹降氖?個(gè)人進(jìn)去掛號(hào)，那按照道理來講，你這個(gè)時(shí)間段應(yīng)該只有3個(gè)人進(jìn)行掛號(hào)，進(jìn)行就診，進(jìn)行配藥。我們跟市醫(yī)保局聯(lián)系，把這家醫(yī)院當(dāng)天這個(gè)時(shí)間段的記錄一調(diào)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)天有15個(gè)左右的這個(gè)參保人在里面有記錄，遠(yuǎn)高于這個(gè)數(shù)字。

根據(jù)當(dāng)日同時(shí)間段醫(yī)保交易記錄，前來就診的參保人員還接受了針灸、紅外線等手段治療，與民警觀察到的實(shí)際情況也完全不符。此外，民警還在記錄中發(fā)現(xiàn)，這些就診人員都被開配了較高金額的中藥。

上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)六隊(duì)隊(duì)長 王臻：你配的這個(gè)中藥你肯定要有記錄，你到底是當(dāng)場(chǎng)在醫(yī)院里面把這個(gè)藥拿到自己回去熬，還是你留一個(gè)地址，等到快遞再送到你家里面，變成湯劑這樣再服用。那我就去查，發(fā)現(xiàn)基本上每一個(gè)去的就是掛號(hào)看診的這個(gè)參保人，包括沒去掛號(hào)看診的參保人都有寄遞信息。

在基本確認(rèn)三針堂中醫(yī)門診部發(fā)生了空開醫(yī)保、空開診療的行為，涉嫌醫(yī)保詐騙違法犯罪后，警方繼續(xù)對(duì)三針堂和逸養(yǎng)兩家中醫(yī)院以及負(fù)責(zé)煎制和快遞中藥的飲片廠之間的關(guān)系進(jìn)行調(diào)查。

上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)六隊(duì)隊(duì)長 王臻：基本上是屬于一個(gè)同一家族在掌控的兩家醫(yī)院和一家飲片廠，這家公司一看，就是逸養(yǎng)醫(yī)院公司的老板。那我才確信我知道了，這個(gè)上下游都被這一家公司的老板給控制著，那他做的整個(gè)閉環(huán)，所有獲益的都是這些股東們。

警方發(fā)現(xiàn)，涉嫌醫(yī)保詐騙的這兩家中醫(yī)醫(yī)院和一家中藥飲片廠的實(shí)際控制人均為嚴(yán)某和他的親戚。最初發(fā)生醫(yī)保卡空刷的只有逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院，后來，犯罪團(tuán)伙是如何一步一步擴(kuò)大規(guī)模，蠶食公共醫(yī)?；鸬哪?？

上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)六隊(duì)民警 葉寅曜：逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院是從2021年開始，但他們最早并不是人數(shù)這么眾多，只是比如說醫(yī)院的股東，包括他們股東家屬這方面的，自己的醫(yī)?？ㄔ诶锩婵账ⅲ胶竺娌虐l(fā)生就是叫老頭老太太一起去刷這個(gè)行為。

為了更快牟利，嚴(yán)某團(tuán)伙與“黃?！惫唇Y(jié)，通過付給參保人員小額好處費(fèi)，或者免費(fèi)提供理療服務(wù)等方式，帶著參保人員本人或者他們提供的醫(yī)?？ㄇ巴蒺B(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行空刷。

上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)六隊(duì)隊(duì)長 王臻：因?yàn)檫@些老頭老太太的報(bào)銷比例基本上是10%，那剩下的90%里面錢，“黃?！北旧砭湍軖甑?0%左右。那他人帶得越多，賺的錢不就越多嗎？醫(yī)院覺得你給我?guī)砀嗟目土鳎俏颐總€(gè)月的醫(yī)保報(bào)銷的金額也會(huì)更多，所以兩方商量下來發(fā)現(xiàn)，你有錢賺，我也有錢賺，所以就一拍即合，就達(dá)成了這樣的默契。

發(fā)現(xiàn)空刷醫(yī)?？ㄓ欣蓤D之后，2024年5月，嚴(yán)某等人又收購了長寧區(qū)的三針堂中醫(yī)門診部，照搬逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院的模式，由黃牛將參保人員接送至三針堂，成為新的醫(yī)保詐騙據(jù)點(diǎn)。

參保人員：跟我說，這個(gè)醫(yī)院現(xiàn)在單子不開了，他們又另外開了一家醫(yī)院，要我們到那個(gè)醫(yī)院去看病，就是到那個(gè)醫(yī)院去開這個(gè)發(fā)票了，我們就感覺到很麻煩，想不去的。他總是說這是他們是一個(gè)老板，一家醫(yī)院開的，就是我們會(huì)去專門送你們?nèi)?、接你們回來這樣子。

上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)六隊(duì)隊(duì)長 王臻：他會(huì)把雞蛋放在兩個(gè)籃子里，我有這么多客源，我如果全放在一個(gè)醫(yī)院里，馬上醫(yī)保局就知道了，那我不如收購另外一家有醫(yī)保資格資質(zhì)的醫(yī)院，那我把這些客源又放到另外一家醫(yī)院里面去，我把這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分散到兩家醫(yī)院。

在新醫(yī)院，犯罪嫌疑人還發(fā)現(xiàn)了新的牟利渠道，他們給參保人開配高價(jià)中藥，再利用自己掌控的中藥飲片廠，串換成廉價(jià)藥材煎制后寄給參保人員，自己則將套取出的貴重藥材私吞。

上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)六隊(duì)隊(duì)長 王臻：開配一些名貴的，比如說黨參、鹿茸等等一些比較名貴的中藥材，然后給一些廉價(jià)的這種養(yǎng)生類的湯劑、養(yǎng)生類的茶飲，這個(gè)配方其實(shí)成本只有一塊錢。但是他每一次在醫(yī)院里面配出來這種中藥，基本上都要上千塊。

在摸清犯罪團(tuán)伙的組織架構(gòu)和角色分工后，2024年10月14日，上海警方在多地對(duì)嫌疑人開展集中抓捕，現(xiàn)場(chǎng)查抄了大量涉案醫(yī)保卡、單據(jù)、中藥飲片等。

上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)六隊(duì)隊(duì)長 王臻：只要有N字的，基本是股東以及股東帶過來的這些卡，這些是明確是不用發(fā)這個(gè)藥湯劑和藥品的。而三角的，就是黃牛帶過來的這些人員，統(tǒng)一根據(jù)這個(gè)股東的指示，都是發(fā)那些廉價(jià)茶飲的。然后就是正常的在里面開配藥的這些人，其實(shí)這個(gè)占比其實(shí)很少。

在民警向記者展示的處方單里，出現(xiàn)大量的同一患者每周就診一次，每次都開具多次理療的處方，還有一些男性患者的處方單里甚至出現(xiàn)了婦科診療項(xiàng)目。

上海市公安局刑偵總隊(duì)五支隊(duì)民警 陳領(lǐng)：實(shí)際上真正的參保人可能沒有去做上述所說的這些診療，或者也沒有去吃這些所謂開出來的中藥，那么最終的目的是將這個(gè)醫(yī)保卡的錢套出來，把我們這個(gè)公共的醫(yī)保基金，一部分的獲利就是通過醫(yī)院這邊蠶食掉，最終大家進(jìn)行一個(gè)分成。

經(jīng)警方初步查明，犯罪嫌疑人團(tuán)伙在兩年多時(shí)間內(nèi)涉及騙保記錄5萬余條，涉案金額達(dá)1200余萬元。目前，嚴(yán)某等120多名犯罪嫌疑人已被采取刑事強(qiáng)制措施，案件仍在進(jìn)一步偵辦中。