“現(xiàn)在的隨訪是真心關(guān)心我這個人，不是走個流程！”2025年10月上旬剛從寧化縣總醫(yī)院康復(fù)出院的龍先生，對著電話那頭的疾病管理師連連道謝。出院第七天的這通隨訪電話，讓他想起三年前脊髓損傷出院時(shí)的場景——那時(shí)的隨訪多是程式化的提問，如“您對住院滿意嗎？”。而如今，疾病管理師不僅按照六大處方的內(nèi)容對他逐項(xiàng)指導(dǎo)，包含用藥、運(yùn)動方式、心理睡眠干預(yù)、飲食禁忌及康復(fù)鍛煉等方面，十分耐心細(xì)致，還主動幫他預(yù)約了復(fù)診時(shí)間。

龍先生的體驗(yàn)之變，是寧化縣總醫(yī)院“兩師兩中心”模式成功破解縣域健康管理難題的縮影。在這片紅色熱土上，疾病管理中心與健康管理中心的相繼落地，正讓“健康靠自己”的老觀念逐漸被“健康有管家”的新生活圖景取代。

健康管理中心：把“病灶”擋在萌芽前

“通過中醫(yī)體質(zhì)辨識和生活習(xí)慣評估，我們精準(zhǔn)篩查出未來十年內(nèi)的心血管高風(fēng)險(xiǎn)149人，糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)654人，腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)88人，肺癌3人，結(jié)直腸癌32人?！睂幓h總醫(yī)院健康管理中心主任張朝暉指著最新數(shù)據(jù)介紹。

而這個配備人體成分分析儀、紅外脈象診斷儀等先進(jìn)設(shè)備的健康管理中心，就相當(dāng)于一個“健康樞紐”，打破“只檢不管”的傳統(tǒng)模式。2024年6月健康管理中心成立以來，已為26009人次提供個性化體檢服務(wù)，并完成1078份深度健康評估。

▲寧化縣總醫(yī)院健康管理師用智能舌診儀給患者檢測

針對這些高風(fēng)險(xiǎn)人群，健康管理師依托飲食、運(yùn)動、睡眠等六大處方開展系統(tǒng)干預(yù)與長期跟蹤，目的是降低他們患病的風(fēng)險(xiǎn)。

“有健康管理師盯著，我把吃太咸的習(xí)慣改了。”一位腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)者的話，道出了群眾從“被動治病”到“主動健康”的轉(zhuǎn)變。

疾病管理中心：出院后仍有“專業(yè)護(hù)航”

如果說健康管理中心是“前哨”，疾病管理中心就是居民的“健康盾牌”。 在寧化縣總醫(yī)院，這道 “盾牌” 的守護(hù)貫穿患者就醫(yī)全流程：患者入院后，疾病管理師會全面評估其身體狀況、生活習(xí)慣、疾病認(rèn)知及就醫(yī)期望；住院期間，開展床邊關(guān)懷與個性化健康教育，讓患者在病痛中感受到家的溫暖；出院后，通過電話隨訪、復(fù)診預(yù)約等延伸服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn) “出院不離管，康復(fù)不斷線”。

85歲的安樂鎮(zhèn)居民陳奶奶，就是這一模式的直接受益者。半個月前，她因高血壓控制不佳在縣總醫(yī)院住院治療，出院時(shí)還擔(dān)心后續(xù)沒人指導(dǎo)用藥。沒想到，出院一星期后，身穿紅馬甲、手提隨訪包的曹曉敏和廖宗仁醫(yī)生就出現(xiàn)在家門口。陳奶奶又驚又喜，緊緊攥住了曹醫(yī)生的手。

“血壓129/79mmHg，控制得很好！”聽到這個數(shù)據(jù)，陳奶奶長舒一口氣，臉上的皺紋舒展開來。這不僅是一個穩(wěn)定的數(shù)據(jù)，更是一份實(shí)實(shí)在在的心安。

隨后，廖宗仁醫(yī)生添加了陳奶奶兒子的微信，請他每天微信報(bào)送陳奶奶的血壓值。這個簡單的動作，讓專業(yè)的健康管理無縫銜接進(jìn)了患者的日常生活。

“我們原本還擔(dān)心總麻煩醫(yī)生不好，”陳奶奶的兒子感慨道，“沒想到他不僅耐心解答，還經(jīng)常分享高血壓防治知識給我們。真的好像我們家的‘健康顧問’?！?/p>

在寧化，這樣的院后服務(wù)已成常態(tài)。截至2025年10月，疾病管理中心已為17850人次提供院中管理，開展院后隨訪52206人次，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生完成39461人次面訪，患者滿意度達(dá)94.59%。“我們建立‘三師一患’團(tuán)隊(duì)，讓?？漆t(yī)生、疾病管理師、全科醫(yī)生形成服務(wù)閉環(huán)?！?/strong>寧化縣總醫(yī)院疾病管理中心主任孫曙霞解釋道，這種模式讓“出院不離管”成為現(xiàn)實(shí)。

▲醫(yī)生、村醫(yī)入戶給村民回訪

破解縣域健康管理難題的“寧化方案”

“兩師兩中心”的落地，是三明醫(yī)改向“以健康為中心”轉(zhuǎn)型的生動實(shí)踐。作為全國醫(yī)改標(biāo)桿，三明已在全市范圍內(nèi)建成健康管理中心和疾病管理中心，培訓(xùn)了大批專業(yè)管理師。

各縣區(qū)兩師兩中心既有“規(guī)定動作”，也有創(chuàng)新做法。寧化的探索增添了“智慧溫度”——這里不僅實(shí)現(xiàn)90%病區(qū)“免陪護(hù)”管理，還計(jì)劃將“兩師兩中心”與“互聯(lián)網(wǎng)+智慧健康”深度融合。

“過去百姓說‘看病找醫(yī)院，健康靠自己’，現(xiàn)在變成‘健康有管家，全程都安心’。”寧化縣總醫(yī)院黨委書記巫錫煌的話道出關(guān)鍵。這個覆蓋“防、治、管”全周期的健康體系，不僅讓縣域內(nèi)住院量占比提升至70%以上，更讓老區(qū)群眾的健康幸福感持續(xù)升級。如今，這份可復(fù)制的“寧化經(jīng)驗(yàn)”，正為全國縣域健康管理提供新范式。

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福建衛(wèi)生報(bào)全媒體記者：鄧劍云

通訊員：黃浩、馬瑋華

編輯：李子

審核：黃美輝、劉碧華