郝曄是中國(guó)第一位接種免費(fèi)HPV疫苗的女生。那是2020年的準(zhǔn)格爾旗，齒輪開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)的地方。她正在努力成為一名護(hù)士，進(jìn)入這個(gè)致力挽救生命的行業(yè)。　受訪(fǎng)者供圖

2020年8月1日，準(zhǔn)格爾旗打下全國(guó)第一針免費(fèi)HPV疫苗。　受訪(fǎng)者供圖

防控宮頸癌一度陷入兩難境地:受困于宮頸癌的媽媽們亟須治療，而女兒們同樣需要預(yù)防措施，有限資源難以分配。但學(xué)界研究表明，消除宮頸癌并非不可能，關(guān)鍵是立即投入資源，采取行動(dòng)預(yù)防疾病發(fā)生。困局之下，草原小城鄂爾多斯勇敢推出免費(fèi)疫苗政策，破局由此開(kāi)始。

　　先救媽媽還是先保護(hù)女兒?

倘若不采取強(qiáng)有力的干預(yù)措施，未來(lái)可能陷入惡性循環(huán):“一本萬(wàn)利”的疫苗需要大量資金購(gòu)買(mǎi)，但錢(qián)都被消耗在本可避免的治療上。

雖然世衛(wèi)組織提出了消除宮頸癌的初步想法，但顯然，絕大多數(shù)國(guó)家仍然負(fù)擔(dān)不起動(dòng)輒數(shù)百上千元一針的疫苗，全世界都在等待一款平價(jià)產(chǎn)品。在疫苗的定價(jià)策略中，高昂的研發(fā)成本是第一位，但市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度、政府的采購(gòu)意愿和規(guī)模都在影響最終價(jià)格。

2017年，杜珩離開(kāi)工作近12年的藥企，入職蓋茨基金會(huì)北京代表處，負(fù)責(zé)在華疫苗開(kāi)發(fā)與免疫規(guī)劃相關(guān)項(xiàng)目。杜珩的一項(xiàng)工作是拓展和中國(guó)企業(yè)的合作，支持其研發(fā)HPV疫苗，并提高生產(chǎn)質(zhì)量、降低生產(chǎn)成本、獲得世界衛(wèi)生組織預(yù)認(rèn)證，最終提高中低收入國(guó)家的疫苗可及性。按照規(guī)律，假以時(shí)日并結(jié)合適當(dāng)?shù)牟少?gòu)政策，疫苗在未來(lái)可能大幅降價(jià)。但若要說(shuō)服政府用財(cái)政資金支持公眾接種，還需要更多證據(jù)和耐心。

這是一筆復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)賬。杜珩在一席的演講上回憶，她當(dāng)時(shí)和宮頸癌防治專(zhuān)家討論過(guò)這個(gè)問(wèn)題:一邊是35歲到45歲的媽媽輩女性，她們?cè)谂抨?duì)等待宮頸癌篩查，因?yàn)樗齻兏菀谆疾。枰诎┣安∽兓蛘甙┰缙趲退齻儼l(fā)現(xiàn)疾病并治療，尤其是在低資源地區(qū)，而篩查和治療都需要費(fèi)用；另外一邊是十幾歲的少女，她們排隊(duì)打疫苗，為的是預(yù)防30年、40年以后得宮頸癌。

“那我是先去救媽媽們的命，還是先去預(yù)防女兒們?nèi)氖暌院蟮募膊?對(duì)我來(lái)說(shuō)，我當(dāng)然是要救急?！蹦俏粚?zhuān)家說(shuō)。但也有醫(yī)生強(qiáng)調(diào)，“自己年輕時(shí)一年看200個(gè)宮頸癌患者，現(xiàn)在一年看600個(gè)，我加班再多也看不過(guò)來(lái)，篩也篩不過(guò)來(lái)，必須打疫苗。”

倘若不采取強(qiáng)有力的干預(yù)措施，未來(lái)可能陷入惡性循環(huán):“一本萬(wàn)利”的疫苗需要大量資金購(gòu)買(mǎi)，但錢(qián)都被消耗在本可避免的治療上。為了搞清楚最合乎成本效益的方案，杜珩開(kāi)始尋找有能力和意愿的團(tuán)隊(duì)開(kāi)展研究。

這并不容易?！艾F(xiàn)在國(guó)內(nèi)的軟科學(xué)研究團(tuán)隊(duì)其實(shí)比較少”，相比于熱門(mén)的大健康、慢病和腫瘤，疫苗的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)只是一個(gè)小眾研究領(lǐng)域，需要研究者不追求發(fā)表，靜下心推演。最終杜珩找到了國(guó)家癌癥中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院流行病學(xué)研究室主任趙方輝，支持她研究相關(guān)的數(shù)學(xué)模型。

如果說(shuō)流行病學(xué)研究回答的是疾病在當(dāng)下的情況，那么數(shù)學(xué)模型研究則是用于預(yù)測(cè)未來(lái)，2018年提出全球消除宮頸癌的目標(biāo)后，趙方輝在日內(nèi)瓦參加世衛(wèi)組織的專(zhuān)家會(huì)，其中一項(xiàng)用于評(píng)估78個(gè)中低收入國(guó)家的宮頸癌防治預(yù)測(cè)研究深深觸動(dòng)了她，模型模擬不同干預(yù)強(qiáng)度下，未來(lái)幾十年到上百年宮頸癌發(fā)病率的變化。中國(guó)因?yàn)槿丝诨鶖?shù)大、情況復(fù)雜、社會(huì)變化太快，沒(méi)有包含在模型之內(nèi)。

但“中國(guó)的問(wèn)題總得解決”。從日內(nèi)瓦回國(guó)，趙方輝就告訴自己的博士生要開(kāi)始這項(xiàng)研究，用本土數(shù)據(jù)自建模型回答幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題:世衛(wèi)組織說(shuō)宮頸癌可以消除，那中國(guó)能不能消除、用什么辦法消除、在什么時(shí)候消除、能否提前消除?

　　夜班大巴的?？团c第一次系統(tǒng)性調(diào)查

模型預(yù)測(cè)中國(guó)可以消除宮頸癌，但不行動(dòng)永遠(yuǎn)是零

趙方輝1998年考入中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)(現(xiàn)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院)，師從喬友林，開(kāi)始研究宮頸癌。2018年，她研究的重點(diǎn)是嘗試建立中國(guó)公共衛(wèi)生歷史上第一個(gè)關(guān)于宮頸癌消除的數(shù)學(xué)模型，為政策制定提供依據(jù)。建立這樣一個(gè)模型，要整合過(guò)去30年積累的大量數(shù)據(jù)，包括HPV病毒的高危型別、中國(guó)的人口流動(dòng)、城鎮(zhèn)化進(jìn)程、性行為年齡變化。但趙方輝職業(yè)生涯早期，這些數(shù)據(jù)在中國(guó)幾乎都是空白。

1999年，還在讀研的趙方輝加入了中國(guó)子宮頸癌篩查方法研究小組。團(tuán)隊(duì)的一個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)在山西省長(zhǎng)治市襄垣縣，緊鄰喬友林故鄉(xiāng)，醫(yī)療資源薄弱、宮頸癌高發(fā)，患者不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病更談不上系統(tǒng)治療，當(dāng)?shù)貙m頸癌死亡率相當(dāng)于全國(guó)平均水平的8倍。20世紀(jì)70年代的全國(guó)全死因調(diào)查發(fā)現(xiàn)了很多類(lèi)似的宮頸癌高發(fā)區(qū)，大多是較貧窮的農(nóng)村地區(qū)。

這一年，趙方輝和同事成為一趟夜班大巴的?？?，這比綠皮火車(chē)更高效，睡一覺(jué)就到了縣城，清晨下車(chē)可以立即開(kāi)始工作。這是中國(guó)第一次開(kāi)展HPV病毒感染情況的大規(guī)模、系統(tǒng)性的人群流行病學(xué)調(diào)查，第一個(gè)難題是如何說(shuō)服婦女們參加篩查?！皨D女們覺(jué)得要檢查下半身不好意思，有的說(shuō)自己沒(méi)病，還有的一聽(tīng)是免費(fèi)，認(rèn)為天上不會(huì)掉餡餅。”馬駿飛是原襄垣縣婦幼保健院副院長(zhǎng)，其曾在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)談到。

HPV病毒中的16、18兩型毒株是導(dǎo)致宮頸癌的絕大部分原因，其引發(fā)的病變十分隱秘，很多人在感染5至10年后才會(huì)出現(xiàn)癥狀，最明顯的是下身出血，意味著癌變出現(xiàn)了。只有廣泛提供免費(fèi)的篩查服務(wù)，才有可能將疾病阻止在癌變之前。

打破沉默的方法也很一致:專(zhuān)家們留在當(dāng)?shù)胤磸?fù)做工作，熬過(guò)最初的觀(guān)望期后，第一批愿意接受檢查的婦女就會(huì)介紹來(lái)更多的人。喬友林多次向媒體提起襄垣縣一位叫申翠蘭的女性。她的母親六十歲時(shí)下身流血，之后診斷為宮頸癌晚期，沒(méi)有什么治療幾年后就去世了；她的大姐也是同樣的經(jīng)歷，55歲去世，兩件事在4年之內(nèi)相繼發(fā)生。1999年，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員反復(fù)動(dòng)員，申翠蘭才到項(xiàng)目點(diǎn)檢查，結(jié)果是宮頸癌早期。在項(xiàng)目組專(zhuān)家章文華安排的免費(fèi)手術(shù)后，她痊愈了。日后提起病逝的家人，她幾次為母親和大姐沒(méi)有過(guò)的治療機(jī)會(huì)而落淚。“我曾經(jīng)在山西襄垣、陽(yáng)城等基層單位為很多農(nóng)村婦女進(jìn)行宮頸癌的篩查，看到得不幸罹患宮頸癌的婦女渴望治愈、求生的眼神，也看到農(nóng)村婦女因?yàn)樨毟F無(wú)錢(qián)治病的無(wú)奈?！眴逃蚜衷谝黄恼轮袑?xiě)道。

雖然彼時(shí)中國(guó)尚未引入HPV疫苗，早期很多研究成為日后科研乃至政府決策的關(guān)鍵基礎(chǔ)。比如，一項(xiàng)關(guān)于初次性行為的研究。2009年，趙方輝團(tuán)隊(duì)在全國(guó)21個(gè)地區(qū)啟動(dòng)調(diào)查，數(shù)據(jù)表明，若要大面積保護(hù)年青一代女性免于HPV病毒困擾，必須在初中畢業(yè)之前完成疫苗接種，與世衛(wèi)組織推薦的15歲之前接種相吻合。那么，公共衛(wèi)生措施能在多大程度上帶來(lái)改變?

經(jīng)過(guò)多年積累及一年多的建模推算，2019年9月《柳葉刀·公共衛(wèi)生》發(fā)表了趙方輝團(tuán)隊(duì)的論文。論文中給出預(yù)測(cè):如果中國(guó)僅采用篩查的防控策略，到2100年，年齡標(biāo)準(zhǔn)化的宮頸癌發(fā)病率預(yù)計(jì)將增加到2015年的3倍。若中國(guó)從2020年開(kāi)始優(yōu)化策略(給95%的12歲女孩接種兩劑二價(jià)HPV疫苗，并擴(kuò)大成年女性宮頸癌篩查的覆蓋人群)，即使不增加預(yù)算，到2070年代就能消除宮頸癌。如果加大預(yù)算——城市增加為當(dāng)前的2.55倍，農(nóng)村增加為3.05倍，最大限度提高疫苗接種率和篩查覆蓋率，消除宮頸癌的時(shí)間還將大幅提前。幾位受訪(fǎng)專(zhuān)家都說(shuō)，這篇論文直接證明中國(guó)可以消除宮頸癌?！耙舱f(shuō)明不打疫苗治療費(fèi)用和發(fā)病率都降不下來(lái)，疫苗接種是必經(jīng)之路?！倍喷裾f(shuō)。

那段時(shí)間，趙方輝經(jīng)常到相關(guān)政府部門(mén)匯報(bào)。有一次趙方輝正在成都出差，接到電話(huà)連夜改簽機(jī)票飛回北京，第二天上午就到了國(guó)家衛(wèi)健委，等聽(tīng)完介紹后大家都很受鼓舞——只要措施得當(dāng)，5年的篩查就能看到浸潤(rùn)癌的治療費(fèi)用降低，15年就能看到疫苗的效果，曾經(jīng)占比2/3以上的治療費(fèi)會(huì)縮減到1/4?！捌鋵?shí)加速是可以，但前提是要加大防控力度?！壁w方輝說(shuō)，“模型預(yù)測(cè)了很好的效果，但永遠(yuǎn)不執(zhí)行、永遠(yuǎn)不推動(dòng)，結(jié)局肯定還是零。”按照她們的模型預(yù)測(cè)，如果2021年開(kāi)始采取最大程度的干預(yù)措施，中國(guó)將在2047年實(shí)現(xiàn)消除宮頸癌的目標(biāo)。那正好在新中國(guó)成立百年之前。

　　準(zhǔn)格爾旗“闖關(guān)”

喬友林說(shuō)，“從上往下推太難了，我就改變策略，學(xué)‘農(nóng)村包圍城市’自下而上推動(dòng)改變?！?/p>

模型論文發(fā)表的2019年，HPV疫苗已上市13年，進(jìn)入中國(guó)也有3年。此時(shí)，一、二線(xiàn)城市需求火爆一苗難求，中西部地區(qū)卻少有供貨。幾年來(lái)，喬友林又做了各種嘗試:有推進(jìn)篩查的，也有與疫苗相關(guān)的，一些效果很好，一些沒(méi)有了下文。讓適齡女生都能免費(fèi)打上疫苗的目標(biāo)依然遙遠(yuǎn)?！耙呙缃K于引進(jìn)來(lái)了，但我們發(fā)現(xiàn)僅靠人大代表和政協(xié)委員的呼吁很難推動(dòng)。眼看著五年、八年、十年都過(guò)去了，實(shí)在太讓人著急了。”喬友林說(shuō)，“從上往下推太難了，我就改變策略，學(xué)‘農(nóng)村包圍城市’至下而上推動(dòng)?！?/p>

喬友林又想到了鄂爾多斯?，F(xiàn)在HPV疫苗已在國(guó)內(nèi)上市，疫苗進(jìn)口不再是阻礙——只要說(shuō)服政府財(cái)政出資即可。

喬友林和段仙芝在鄂爾多斯的宮頸癌篩查項(xiàng)目已經(jīng)推進(jìn)多年，2016年，鄂爾多斯就下定決心推出城鄉(xiāng)全覆蓋的適齡女性免費(fèi)兩癌篩查，只要是常住人口都能參加，比全國(guó)政策早了6年。每次有地方領(lǐng)導(dǎo)干部參與的講課和培訓(xùn)，他們都會(huì)抓住時(shí)機(jī)宣講疫苗的重要性。2019年，時(shí)任鄂爾多斯衛(wèi)健委主任王凱和婦幼健康科科長(zhǎng)王淑云出差路過(guò)北京，喬友林也聯(lián)系疫苗廠(chǎng)商，借機(jī)坐在一起共同討論。雙方很快達(dá)成“買(mǎi)一送二”的創(chuàng)新方案，原本三針1800元直接降價(jià)到580元。對(duì)于常住人口200余萬(wàn)、初高中女生總共5萬(wàn)人的鄂爾多斯，接種總費(fèi)用只需要3000萬(wàn)元，財(cái)政完全有能力承擔(dān)。市政府和市人大也同意項(xiàng)目資金開(kāi)綠燈。事情終于有了進(jìn)展。

然而，時(shí)間邁進(jìn)了2020年。2019年的最后一天，首個(gè)國(guó)產(chǎn)HPV疫苗獲批。同日，武漢出現(xiàn)不明原因肺炎的消息不脛而走，此后，新冠病毒的緊迫性壓過(guò)了HPV病毒。另一個(gè)變故是，國(guó)家還沒(méi)有明確的政策指引，即使專(zhuān)家們反復(fù)解釋HPV疫苗已經(jīng)在全球使用十多年，安全性和有效性都有充分保障，市領(lǐng)導(dǎo)們還是顧慮重重:“北上廣深都沒(méi)做，鄂爾多斯先做風(fēng)險(xiǎn)太大”。

又在臨門(mén)一腳之時(shí)戛然而止，喬友林很受打擊。關(guān)鍵時(shí)刻，段仙芝幫喬友林找到了準(zhǔn)格爾旗分管衛(wèi)健委的副旗長(zhǎng)張銀銀。她們相識(shí)多年，張銀銀支持在準(zhǔn)格爾旗先行先試，甚至提出，將接種年齡從13-15周歲的初中生擴(kuò)大到高中生。

從機(jī)制上說(shuō)，這項(xiàng)工作涉及的教育和醫(yī)療條線(xiàn)都在張銀銀權(quán)限范圍內(nèi)，當(dāng)時(shí)準(zhǔn)格爾旗剛好在做民生實(shí)事項(xiàng)目，她可以抓住“關(guān)愛(ài)女生健康進(jìn)校園”的機(jī)會(huì)推進(jìn)項(xiàng)目。如今回想起來(lái)，段仙芝提到，張銀銀不僅是位女性官員，同時(shí)也是一個(gè)女兒的母親，在女兒讀大學(xué)第一年就讓女兒接種了HPV疫苗。她對(duì)疫苗的重要性更能感同身受。

“她身高不到1米6，但魄力十足。每次說(shuō)到她，我都很感動(dòng)?！眴逃蚜只貞洠八f(shuō):‘我主管衛(wèi)生工作十多年，沒(méi)能給孩子們提供這項(xiàng)服務(wù)，我覺(jué)得欠她們的。’她決定從初一打到高三全覆蓋，要讓孩子們知道家鄉(xiāng)為她們做了最好的健康投資。這個(gè)決定讓我特別感動(dòng)。我覺(jué)得她就是好偉大?！?/p>

　　免費(fèi)接種4年爬坡40%

2020年8月1日，準(zhǔn)格爾旗打下全國(guó)第一針免費(fèi)HPV疫苗。到2024年，HPV疫苗免費(fèi)接種政策，已覆蓋全國(guó)約40%的適齡女孩。

2020年8月1日，準(zhǔn)格爾旗打下全國(guó)第一針免費(fèi)HPV疫苗。這個(gè)“全國(guó)第一針”集齊了所有必備要素:財(cái)政局負(fù)責(zé)項(xiàng)目資金保障；疾控中心負(fù)責(zé)疫苗的采購(gòu)和保存運(yùn)輸；教育局負(fù)責(zé)組織宣傳動(dòng)員工作；衛(wèi)健委負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)接種；大量基層醫(yī)護(hù)人員很好執(zhí)行了從宣傳動(dòng)員到接種的一系列工作。

到2020年12月，23個(gè)接種點(diǎn)打出了8300多人，準(zhǔn)格爾旗的首針接種率上升到84.6%，速度超出預(yù)期。12月底，鄂爾多斯市也發(fā)文啟動(dòng)免費(fèi)接種項(xiàng)目。北方小城的突破在引發(fā)全國(guó)關(guān)注的同時(shí)必然引出一個(gè)問(wèn)題:免費(fèi)接種何時(shí)能推廣至全國(guó)?當(dāng)時(shí)喬友林曾向媒體談到他的觀(guān)察:當(dāng)下難度仍大，但北京、深圳、廈門(mén)等大城市或可有所作為。

在時(shí)任國(guó)家癌癥中心黨委書(shū)記張勇的大力推動(dòng)和多方支持下，2021年9月，由全國(guó)愛(ài)衛(wèi)辦牽頭，會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生健康委相關(guān)司局、國(guó)家癌癥中心以健康城市為抓手、以宮頸癌防治為重點(diǎn)啟動(dòng)健康城市建設(shè)項(xiàng)目，核心是推進(jìn)宮頸癌三級(jí)預(yù)防措施，包括HPV疫苗接種，宮頸癌和癌前病變篩查以及有效的治療手段。這種國(guó)家試點(diǎn)項(xiàng)目給地方創(chuàng)新提供了窗口，讓推廣疫苗有了直接政策依據(jù)。喬友林回憶，項(xiàng)目原計(jì)劃10個(gè)城市試點(diǎn)，很快收到30多個(gè)城市報(bào)名，最終選擇了15個(gè)城市?！斑@個(gè)關(guān)鍵機(jī)制既是創(chuàng)新，也是政治智慧。一方面允許地方先行先試，另一方面在地區(qū)間形成惠民政策的良性競(jìng)爭(zhēng)。這不僅是衛(wèi)生部門(mén)的專(zhuān)項(xiàng)工作，更成為各地主政官員民生工作的主要關(guān)注?！倍喷裾f(shuō)。

此后兩三年里，每隔一段時(shí)間就有城市宣布推出免費(fèi)接種計(jì)劃。2024年，國(guó)家衛(wèi)健委在一次發(fā)布會(huì)上總結(jié)，從2021年起，廣東、海南、福建、江蘇、江西、重慶、西藏、浙江、山東、湖北、廣西等11個(gè)省份，鄭州、鄂爾多斯、成都等城市已將接種HPV疫苗納入了政府為民辦實(shí)事的項(xiàng)目，通過(guò)財(cái)政購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、定額補(bǔ)助等方式，為本地區(qū)13-14歲的適齡女孩提供免費(fèi)的接種HPV疫苗服務(wù)。HPV疫苗免費(fèi)接種政策，已覆蓋全國(guó)約40%的適齡女孩。

這個(gè)消息沖上了當(dāng)天的熱搜。這當(dāng)然是個(gè)好現(xiàn)象，但這組數(shù)據(jù)同樣意味著，中國(guó)仍有60%的適齡女孩未被免費(fèi)接種政策所覆蓋。“為什么幾乎所有國(guó)家的免疫項(xiàng)目都是國(guó)家負(fù)責(zé)，而不是地方?主要就是為了保證疫苗接種的公平性?！蹦戏娇萍即髮W(xué)公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理學(xué)院教授、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)馮子健在去年的一次活動(dòng)上說(shuō)，“只有中央財(cái)政承擔(dān)納入免疫規(guī)劃的經(jīng)費(fèi)，才能保證不論窮富、不論地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件，每一個(gè)孩子都能平等、公平獲得預(yù)防接種服務(wù)。”

幾年下來(lái)，國(guó)內(nèi)的HPV疫苗接種率已經(jīng)呈現(xiàn)出顯著的地區(qū)和人群差異。一篇由中疾控發(fā)表在“China　CDC　Weekly”的數(shù)據(jù)更能體現(xiàn)全國(guó)之差距?；趯?duì)我國(guó)免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)電子接種登記數(shù)據(jù)的估算，2022年，我國(guó)9-14歲人群第一劑HPV疫苗的覆蓋率僅4%，在9-45歲七個(gè)年齡組中居于最末位。其中，東部地區(qū)疫苗覆蓋率最高，北京首針HPV疫苗接種率達(dá)25.40%，上海為20.99%，新疆、青海、甘肅、西藏和貴州五省份則均低于5%。

國(guó)家免疫規(guī)劃，這個(gè)“終極答案”仍然沒(méi)能破題。

“納入國(guó)家免疫規(guī)劃是(疫苗政策中)最難的一步，但我們要推的就是免疫規(guī)劃，它是政府給老百姓提供的最基本保障，窮人可以接種，富人也可以接種，這是國(guó)家應(yīng)該做的事情。也可充分體現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的可及性和健康公平性?！眴逃蚜秩ツ杲邮懿稍L(fǎng)時(shí)表示。