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免疫治療：“老當益壯”還是“有心無力”？老年患者面臨的新挑戰(zhàn)！

近年來，免疫檢查點抑制劑（ICIs）無疑是抗癌戰(zhàn)場上最耀眼的明星 。它不像傳統(tǒng)化療那樣“玉石俱焚”，而是像喚醒身體里的“免疫大軍”，去精準識別并消滅癌細胞。它被認為是未來治療癌癥的主流方向 。

不過，當這把“抗癌神劍”遞到老年腫瘤患者手中時，問題和爭議也就隨之而來了。

您可能會問：“年紀大了，免疫力本來就下降了，用這藥會不會效果不好？”理論上講，老年人免疫系統(tǒng)功能（也就是醫(yī)學上說的“免疫衰老”）確實會減弱，這讓大家擔憂ICIs在75歲以上的患者中效果可能不佳 。

但好消息是，大量臨床數(shù)據(jù)顯示，在65歲到75歲的患者群體中，ICIs的療效與年輕人是相似的。盡管如此，對于75歲以上的高齡患者，以及那些本身情況更復雜、在臨床試驗中往往被“忽略”的真實世界老年患者，學術(shù)界的討論至今仍在繼續(xù) 。

那么，到底是什么在悄悄影響這把“神劍”在老年人手中的威力呢？

本篇文章將帶您深入解讀一項來自土耳其醫(yī)院的真實世界研究 ，它揭示了一個經(jīng)常被我們忽視、卻又至關(guān)重要的“隱形殺手”——營養(yǎng)不良。

真正的隱形殺手：營養(yǎng)不良——癌癥患者的“內(nèi)耗”

營養(yǎng)不良，在晚期癌癥患者中非常常見，而在老年腫瘤患者群體中，它不僅關(guān)系到身體的健康，更是直接影響治療效果和副作用的關(guān)鍵因素 。

您可能聽說過BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）或者血清白蛋白，它們都是評估營養(yǎng)狀況的指標。但對于老年人，醫(yī)學界有更精準的工具：老年營養(yǎng)風險指數(shù)（GNRI）。

小知識：GNRI是什么？

簡單來說，GNRI是一個結(jié)合了白蛋白和體重的綜合評分 。白蛋白反映了人體蛋白質(zhì)儲備，體重則反映了體能和肌肉狀況。這個指數(shù)被認為是評估老年人營養(yǎng)狀況和預后效果的簡單且客觀的有效工具 。

在這項研究中，醫(yī)生們正是通過GNRI，對142名接受免疫治療的65歲以上老年實體瘤患者（包括肺癌、惡性黑色素瘤和腎細胞癌）進行了回顧性分析。他們把患者分成了兩組：

高風險組（營養(yǎng)不良風險）：GNRI得分 <98

低風險組（無營養(yǎng)不良風險）：GNRI得分 ≥98

分析結(jié)果，讓人警醒！

揭示真相：營養(yǎng)不良如何“拖后腿”？

這項研究最核心的發(fā)現(xiàn)是：GNRI得分低的患者，免疫治療效果更差，而副作用卻更高！

1. 治療效果：進展生存期（PFS）顯著縮短！

PFS，即“疾病進展時間”，是衡量抗癌藥物療效的重要指標。結(jié)果顯示，營養(yǎng)狀況越差，免疫治療控制疾病的時間就越短：

患者群體

營養(yǎng)風險組（GNRI <98）中位PFS

低風險組（GNRI ≥98）中位PFS

統(tǒng)計學差異

全體老年患者（≥65歲）未直接給出 未直接給出 顯著相關(guān) (p=0.012)

肺癌患者3.2 個月 6.7 個月 顯著相關(guān) (p=0.031)

惡性黑色素瘤患者3.0 個月 8.2 個月 顯著相關(guān) (p=0.02)

腎細胞癌（RCC）患者5.7 個月 14.7 個月 顯著相關(guān) (p=0.045)

75歲及以上高齡患者3.0 個月 9.1 個月 顯著相關(guān) (p=0.011)

關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)：無論是整體患者，還是各個腫瘤亞型（肺癌、黑色素瘤、腎癌），以及尤其值得關(guān)注的75歲以上高齡群體，GNRI得分高（營養(yǎng)狀況好）的患者，其疾病進展時間幾乎是GNRI得分低（營養(yǎng)狀況差）患者的2倍甚至更多。

多因素分析也進一步證實，在排除了其他因素影響后，ECOG體力狀態(tài)評分（衡量日常活動能力的指標）和GNRI都是影響PFS的獨立且顯著的因素 。這表明，營養(yǎng)狀況的優(yōu)劣是實實在在地影響著免疫治療的長期效果 。

2. 治療毒性：副作用發(fā)生率更高！

除了效果差，營養(yǎng)不良的患者連藥物副作用都扛不住。

免疫治療帶來的副作用被稱為免疫相關(guān)不良事件（irAEs）。這些副作用可能是皮炎、肺炎、肝炎等 。

研究結(jié)果顯示：

GNRI <98 的患者中，有 33.9%出現(xiàn)了irAEs 。

GNRI ≥98的患者中，只有 16.9%出現(xiàn)了irAEs 。

GNRI得分低的患者，irAEs的發(fā)生率要顯著高于得分高的患者（p=0.019）。更嚴重的3-4級irAEs（需要住院或危及生命的副作用），也主要集中在GNRI <98的患者組中（9例嚴重irAEs中有8例發(fā)生在該組）。

原因分析：為什么營養(yǎng)不良會增加副作用？專家認為，在營養(yǎng)不良的情況下，人體脂肪和肌肉分布減少，這可能導致血液中藥物的濃度相對升高，從而增加了不良事件的發(fā)生頻率 。

?? 醫(yī)生建議：行動起來，為免疫治療做準備！

這項研究給我們所有老年腫瘤患者及其家屬敲響了警鐘：做免疫治療，千萬不能只關(guān)注腫瘤本身，身體的營養(yǎng)和體能狀況同樣重要，甚至可以說是決定治療成敗的基礎(chǔ)。

正如研究的結(jié)論所強調(diào)的：

營養(yǎng)評估必須前置：在開始免疫治療前，老年患者的營養(yǎng)狀況應(yīng)該得到充分評估，而GNRI是一個簡單又有效的工具 。

體力狀態(tài)很重要：就像GNRI一樣，患者的ECOG PS（體力狀態(tài)評分）也被證明是影響治療效果的關(guān)鍵因素 。能保持更好的日?；顒幽芰?，是保障治療效果的前提。

積極干預營養(yǎng)不良：由于營養(yǎng)不良與更差的療效和更高的毒性相關(guān)，未來需要進行前瞻性研究，來探索通過積極治療和糾正營養(yǎng)不良（例如：補充蛋白質(zhì)、熱量，改善肌肉狀態(tài)）是否能有效提高免疫治療的療效并減少毒副作用。

案例思考：

張大爺?shù)慕?jīng)驗

72歲的張大爺被確診為晚期肺癌，醫(yī)生建議進行免疫治療。張大爺性格要強，發(fā)現(xiàn)自己體重下降后，反而強撐著說“能吃能動”。但實際上，他因食欲不佳，每天只是簡單應(yīng)付三餐。在進行GNRI評估時，張大爺?shù)牡梅质?5，被定為營養(yǎng)高風險。

一開始，張大爺不以為意。在接受第一次免疫治療后，他很快出現(xiàn)了嚴重的免疫性肺炎（irAEs），不得不中斷治療并接受激素治療來控制副作用。醫(yī)生結(jié)合研究發(fā)現(xiàn)，張大爺?shù)牡虶NRI可能導致了藥物在體內(nèi)的代謝異常，從而引發(fā)了更高的毒性反應(yīng)。

亡羊補牢。之后，在醫(yī)護人員和營養(yǎng)師的指導下，張大爺開始積極進行營養(yǎng)干預，定期測量白蛋白和體重，并接受了專業(yè)的營養(yǎng)支持。當他恢復到GNRI≥98后，再次開始免疫治療，這次副作用明顯減輕，病情也得到了更好的控制。

這個案例（虛擬）提醒我們，在免疫治療前，哪怕只是“感覺”能吃，也要通過科學的指標（如GNRI）來確定身體的“本錢”是否足夠，否則不僅效果可能不理想，還可能增加痛苦的副作用。

延伸思考：其他“小細節(jié)”也不能放過

除了營養(yǎng)，研究還回顧了其他可能影響免疫治療效果的因素，盡管它們在本次研究中未達到統(tǒng)計學上的顯著差異，但在其他文獻中仍有討論，值得老年患者注意：

多重用藥（Polypharmacy）：指同時使用五種或更多藥物 。本次研究中多重用藥與PFS無顯著相關(guān)性 。但在其他肺癌患者研究中，多重用藥被發(fā)現(xiàn)可能與更短的總生存期（OS）相關(guān) 。

抗生素使用：盡管本研究未發(fā)現(xiàn)抗生素使用與PFS有顯著關(guān)系 ，但其他多項研究表明，使用抗生素可能會對ICIs的療效造成負面影響，這被認為可能與抗生素破壞腸道菌群，影響免疫環(huán)境有關(guān) 。

PPI（質(zhì)子泵抑制劑）使用：PPI是常用的胃藥。本研究中，PPI使用與PFS未見顯著關(guān)系 。但在另一項針對尿路上皮癌的Meta分析中，PPI的使用被發(fā)現(xiàn)與ICIs療效降低有關(guān) 。

為免疫治療“打好地基”

免疫檢查點抑制劑是腫瘤治療的未來，但對于老年患者，我們不能簡單地“一試了之” 。

核心結(jié)論：營養(yǎng)不良（GNRI <98）與老年實體瘤患者接受免疫治療后的PFS縮短和irAEs增加顯著相關(guān) 。

這告訴我們，在開啟昂貴的免疫治療之前，花時間、精力甚至金錢去評估和改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，才是真正提高治療成功率、減少痛苦和不必要的醫(yī)療開支的“高性價比”投資 。

請記住，對于老年腫瘤患者而言，最好的治療策略是個性化、綜合化的：不僅要看腫瘤，更要看人，尤其是TA的年齡、體能和營養(yǎng)狀態(tài)。

參考資料：Derry-Vick H, Shah NJ, Ahn J, DeAgresta B, Della Pia A, Zaemes JP, Pascual L, Arias-Orozco N, Zemel R, Sidarous G, Serzan M, Lev-Ari S, Alaoui A, Marki A, Nguyen K, Charalampous C, Rahman I, Wilkins O, Girgis M, Sridhar A, Adams D, Pecora AL, Atkins MB, Ip A. Associations Between Anxiety or Depression Diagnosis and Immune Checkpoint Inhibitor Outcomes. Cancer Med. 2025 Nov;14(21):e71326. doi: 10.1002/cam4.71326. PMID: 41176702; PMCID: PMC12579804.

免責聲明：本文是根據(jù)醫(yī)學病例報告撰寫的科普文章，旨在傳播醫(yī)學知識，不能代替專業(yè)醫(yī)療診斷和治療。如有不適，請及時就醫(yī)。