膠東在線11月6日訊（記者 孫子研）報(bào)銷住院、門診費(fèi)用超500億元，“煙臺市民健康保”參保人數(shù)達(dá)316.7萬人……“十四五”以來，煙臺以改革為筆，描繪出醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的嶄新圖景。

五年來，煙臺市醫(yī)保系統(tǒng)在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)定不移地深化醫(yī)療保障改革，全力保基本、兜底線、促公平、防風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)服務(wù)，讓百姓看病更有“醫(yī)”靠、就醫(yī)更有底氣。

敢闖敢試，以“關(guān)鍵改革”激發(fā)發(fā)展活力

五年來，煙臺始終把改革作為破解難題的“金鑰匙”，一批標(biāo)志性、引領(lǐng)性的改革舉措接續(xù)落地。

以支付改革為“突破口”，基金支付實(shí)現(xiàn)“從被動到主動”。煙臺統(tǒng)籌實(shí)施住院DRG、門診APG和中醫(yī)DRG付費(fèi)改革，推動醫(yī)保基金由“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變、從傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)到按病種付費(fèi)。

這一歷史性變革促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從過去的規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，住院服務(wù)更有效率，診療行為更加合理。較“十三五”末，煙臺患者次均住院費(fèi)用下降20.4%，個(gè)人負(fù)擔(dān)同比下降1101元。

以集采降費(fèi)為“重頭戲”，群眾用藥實(shí)現(xiàn)“從貴到惠”。人工耳蝸平均價(jià)格從18.6萬元降至5.9萬元，讓更多聽障患者以更低成本重獲“新聲”。五年來，煙臺累計(jì)落地執(zhí)行集采藥品20批890種，平均降價(jià)超50%；集采高值醫(yī)用耗材22批40類，平均降價(jià)超70%。昔日“高價(jià)藥”通過國家談判與集采機(jī)制逐步納入醫(yī)保報(bào)銷，變身“惠民藥”，實(shí)實(shí)在在減輕群眾負(fù)擔(dān)。

煙臺還大力推動集采藥品下沉基層，全市1399家零售藥店、1388家村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）和62家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步供應(yīng)集采藥品，群眾可在家門口便捷購藥。

以制度建設(shè)為“壓艙石”，醫(yī)療保障體系實(shí)現(xiàn)“從有到優(yōu)”。市委、市政府先后研究出臺深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見、建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見、落實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌工作的實(shí)施方案等一系列政策舉措，“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系日益健全，有效保證了制度公平性與基金可持續(xù)性。

“十四五”期間，居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由550元/人提高至700元/人；職工長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)276.7萬人，居民長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)穩(wěn)步推進(jìn)；普惠型“煙臺市民健康保”累計(jì)參保316.7萬人，醫(yī)保保障網(wǎng)越織越密、越織越牢。

惠民利民，以“真金白銀”換取群眾幸福實(shí)感

煙臺醫(yī)保聚焦群眾關(guān)切，深入實(shí)施惠民改革，推動“兜底民生”向“品質(zhì)民生”轉(zhuǎn)變，讓改革紅利從“紙上賬單”變?yōu)椤靶腋?shí)感”。

“基本網(wǎng)”更牢固，看病就醫(yī)更安心。

——門診方面，全面建立職工普通門診制度，將常見病、多發(fā)病納入統(tǒng)籌支付，年享受待遇人數(shù)超135萬人，報(bào)銷費(fèi)用超10.5億元。居民普通門診報(bào)銷比例提高15個(gè)百分點(diǎn)，高血壓、糖尿病門診用藥保障比例提高25個(gè)百分點(diǎn)。

——住院方面，職工醫(yī)保取消三次及以上住院起付線，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線下調(diào)20%。五年來，全市累計(jì)報(bào)銷住院醫(yī)保費(fèi)用398.7億元。

“托底網(wǎng)”更堅(jiān)實(shí)，大病重病有保障。

居民大病保險(xiǎn)最高報(bào)銷比例保持在75%，最高支付限額達(dá)40萬元。五年累計(jì)支付大病保險(xiǎn)費(fèi)用14億元、醫(yī)療救助資金5.3億元，有效防止因病致貧、因病返貧。

“專項(xiàng)網(wǎng)”更精準(zhǔn)，聚焦“一老一小一育”。

——護(hù)“長者”：長期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍擴(kuò)展至中度失能、重度失智人群，累計(jì)支付職工長期護(hù)理費(fèi)用5億元。

——護(hù)“幼者”：新生兒“落地參?！睂?shí)現(xiàn)“出生即參、待遇即享”。

——護(hù)“生育”：提高女職工及靈活就業(yè)人員生育待遇標(biāo)準(zhǔn)，將11項(xiàng)人工輔助生殖項(xiàng)目納入醫(yī)保支付，累計(jì)報(bào)銷各類生育待遇21.6億元。

優(yōu)化服務(wù)，以“數(shù)字賦能”擦亮“品重醫(yī)?！逼放?/strong>

提升服務(wù)體驗(yàn)，是醫(yī)保工作的“必答題”。煙臺醫(yī)保聚焦老年人、異地就醫(yī)人員等群體需求，全面優(yōu)化公共服務(wù)，讓“經(jīng)辦更智慧、服務(wù)更貼心”。

“智慧醫(yī)?！保屴k事更快更便捷。煙臺在全省率先建成獨(dú)立醫(yī)保信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)體系，全市82家二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院全部實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保碼”全流程應(yīng)用，625萬人激活醫(yī)保電子憑證。同時(shí)，煙臺在省內(nèi)率先上線“醫(yī)保地圖”，推出“便民找藥”小程序，人性化醫(yī)保服務(wù)更加便捷、可及。

“身邊醫(yī)?！保尫?wù)更近更貼心。全市建成醫(yī)保服務(wù)站1700家，將服務(wù)窗口搬到群眾家門口；推行“綜合柜員制”，醫(yī)保繳費(fèi)、退休補(bǔ)繳等事項(xiàng)均可“線上辦”“微信辦”，實(shí)現(xiàn)群眾辦事“少跑腿、不排隊(duì)”。

“跨地醫(yī)?！?，讓異地就醫(yī)更順暢。煙臺在省內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)生育費(fèi)用直接結(jié)算、普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)異地免申直賠， 10種門診慢特病實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。全市跨省互聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)308家，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)、街全覆蓋。全市參保人員年異地報(bào)銷額達(dá)19.3億元，較“十三五”末增長13.7億元。

情暖夕陽，以敬老托舉最美“夕陽紅”

截至目前，全市60周歲以上老年人占基本醫(yī)保參保人數(shù)的32.92%，老齡群體的健康保障成為煙臺醫(yī)保工作的重中之重。

政策傾斜，讓老年健康更有“醫(yī)靠”。煙臺將高血壓、糖尿病等老年常見病納入門診報(bào)銷，比例提升至75%；退休職工在一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例分別達(dá)85%、75%、65%；實(shí)行“長處方”政策，慢病處方最長可開12周，顯著減少老年人就醫(yī)奔波。阿爾茨海默病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病納入門診慢特病保障范圍，行動不便老人可享上門認(rèn)定服務(wù)。

服務(wù)暖心，讓老年市民“不掉隊(duì)”。煙臺醫(yī)保服務(wù)大廳設(shè)立“老年人優(yōu)先窗口”和“老年人幫辦代辦服務(wù)員”，提供輪椅、老花鏡等適老設(shè)備；推出微信公眾號“大字版”“語音版”等老年友好模式；針對異地就醫(yī)老年人，推行“電話備案”便捷服務(wù)，讓老年人“一個(gè)電話”即可辦事，無需返回本地。截至目前，煙臺醫(yī)保服務(wù)大廳累計(jì)收到表揚(yáng)信、錦旗23件，群眾口碑持續(xù)提升。

“長護(hù)”守護(hù)，讓失能老人有尊嚴(yán)。在龍口市，王女士照顧兩位重度失能老人，醫(yī)保工作人員主動協(xié)助申請長護(hù)險(xiǎn)，如今老人每月均享受上門照護(hù)。目前，全市171家長護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)遍布城鄉(xiāng)，保障范圍擴(kuò)展至中度失能、重度失智，居民長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)穩(wěn)步推進(jìn)，護(hù)理床、輪椅租賃納入保障范圍，全面托舉港城老年人幸?！跋﹃柤t”。

展望“十五五”，煙臺將緊盯群眾在醫(yī)保領(lǐng)域的新需求、新期盼，以“品重醫(yī)保”建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，持續(xù)深化醫(yī)保改革、優(yōu)化服務(wù)供給、筑牢保障底線，切實(shí)解決好群眾疾病醫(yī)療后顧之憂，奮力開創(chuàng)更高水平的醫(yī)療保障新篇章。

法律支持單位：山東助商律師事務(wù)所