山西省2025年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作已全面啟動。與往年相比，新實施的“連續(xù)參保激勵、斷繳約束”機制成為社會各界關注的焦點。這一政策如何通過“獎優(yōu)罰劣”引導居民持續(xù)參保，從而筑牢全民醫(yī)保防線？11月7日，省醫(yī)保局相關負責人針對群眾關心的熱點問題，進行權威、細致解答。

持續(xù)繳費 為未來健康“添磚加瓦”

持續(xù)繳納醫(yī)保，不僅能獲得即時保障，更能為未來的健康“投資增值”。據(jù)介紹，自2025年起，連續(xù)參保的居民將享受兩大實實在在的獎勵。

一是年限獎勵，保障額度“節(jié)節(jié)高”。參保居民連續(xù)繳費滿4年后，每多連續(xù)參保1年，大病保險最高支付限額即在原有基礎上提高3000元。如，連續(xù)繳費5年，大病報銷上限比剛參保時多3000元，繳費6年則多6000元，以此類推。此舉旨在鼓勵居民形成穩(wěn)定的參保習慣，讓持續(xù)保障轉化為更高的風險抵御能力。

二是零報銷獎勵，健康行為“有回報”。對于當年未使用醫(yī)保基金報銷的參保人，次年其大病保險最高支付限額將直接獲得3000元的上浮。這意味著，保持健康、未發(fā)生醫(yī)療支出的參保人，同樣能從中受益，體現(xiàn)了“我為人人，人人為我”的互助共濟原則。

中斷繳費 保障鏈條“斷裂”代價大

政策明確，中斷繳費將導致原有的連續(xù)繳費年限“清零”，重新參保后年限將重新計算。更重要的是，斷繳行為會直接影響到參保人的即時待遇和長遠保障。

影響一，待遇有了“空窗期”。斷繳后將面臨3個月的固定待遇等待期，期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥鑸箐N。這里需要注意的是，斷保時間每增加一年，變動等待期將相應增加一個月，“斷”得越久，“等”得越長。

影響二，大病保障“被削弱”。斷繳將對大病保險這一關鍵保障造成直接影響，斷保每滿一年，大病保險最高支付限額即下降3000元，斷繳時間越長，大病保險最高支付限額會按累計上限降低8萬元，這將直接降低對重大疾病的風險兜底能力。

影響三，斷繳期間“全自費”。斷保期間無論發(fā)生何種醫(yī)療費用，均不納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，全部需個人承擔。

補繳規(guī)定 補繳后部分權益“修復”

對已經(jīng)斷保的居民，政策提供了補繳的補救渠道，但需注意以下規(guī)定：

一是補繳金額，按當年參保地的個人繳費標準繳納，補繳費用由個人承擔。

二是等待期修復，每多補繳1年，可減少1個月變動待遇等待期，但連續(xù)斷繳4年及以上的，即便補繳，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和也不少于6個月。

三是費用報銷，即便補繳，斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費用，仍不納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，無法報銷。

繳費指引 線上線下繳費很便捷

為方便居民繳費，目前我省已開通線上線下多元化繳費渠道。居民可通過微信、支付寶、合作銀行App等平臺線上辦理，也可前往所在社區(qū)、村委會，或工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行等合作銀行網(wǎng)點線下繳費。

省醫(yī)保局提醒，基本醫(yī)療保險是保障居民健康權益的重要制度安排。持續(xù)參保繳費，既是對自身和家庭負責，也是對社會醫(yī)療保障體系穩(wěn)定運行的有力支持，廣大居民可在集中參保期內(nèi)及時繳費。記者 劉 濤

來源：太原晚報