一、醫(yī)保飛檢7 年：從 “追錢 1300 億” 到 “全鏈條立規(guī)”

自2018 年國家醫(yī)保局成立至 2025 年三季度，全國醫(yī)保飛檢累計追回醫(yī)?；鸪?b>1300 億元，較此前6 年增長 30%。監(jiān)管已從 “事后追懲” 升級為 “全鏈條防控”：

1.規(guī)則落地：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》正式施行，將原22 類紅線擴展為 25 類，新增 “AI 虛假處方”“養(yǎng)老機構(gòu)勾結(jié)騙?！?等新型違規(guī)認(rèn)定；

1.監(jiān)管升級：采用“四不兩直 + 交叉互查” 模式，整合醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)多部門力量，實現(xiàn)醫(yī)療、財務(wù)、信息全條線監(jiān)督；

1.重點突破：2025 年省級飛檢聚焦 DRG/DIP 改革中的 “高套分組、沖高點值” 等套利行為，湖南、遼寧等 15 省已查處相關(guān)案件超 200 起。

二、2025 版 25 條醫(yī)保 “紅線” 清單（附最新案例）（一）定點醫(yī)療機構(gòu)紅線（1-18 條）

序號

違規(guī)類型

認(rèn)定核心

最新案例/ 提醒

1

誘導(dǎo)虛假住院

車接車送、免費體檢、返現(xiàn)等誘騙無住院需求者住院，尤其針對老人、失能群體

延安某醫(yī)院與養(yǎng)老院勾結(jié)，半年誘導(dǎo)32 名老人 “掛床住院”，涉款 890 萬

2

DRG 高套分組

篡改病例分型、虛增診斷復(fù)雜度，將低權(quán)重病組套為高權(quán)重組

內(nèi)蒙古某院將“普通肺炎” 改為 “重癥肺炎”，單病例多獲醫(yī)保支付 1.2 萬元

3

重復(fù)/ 過度檢查

短期內(nèi)重復(fù)檢測同類指標(biāo)（如1 天測 3 次糖化血紅蛋白）

內(nèi)蒙古人民醫(yī)院對住院患者同時開“C 反應(yīng)蛋白 + 超敏 C 反應(yīng)蛋白”，涉費 535.5 萬

4

分解收費

全腹CT 拆分為上 / 中 / 下腹三次收費，手術(shù)費拆為消毒 + 縫合等單項收費

某三甲醫(yī)院分解收費涉及192.4 萬元，自查僅退 1.96 萬被重罰

5

偽造醫(yī)學(xué)文書

AI 生成虛假處方、篡改影像報告數(shù)據(jù)、套用模板病歷

宜豐某院被查出“男女不分” 虛假處方，23 名醫(yī)師被吊銷執(zhí)照

6-18

含原串換項目、掛床住院等13 類

同原規(guī)定，新增“對抗檢查” 條款

某院銷毀診療記錄對抗飛檢，法定代表人被刑拘

（二）定點零售藥店紅線（19-22 條）

序號

違規(guī)類型

認(rèn)定核心

關(guān)鍵提醒

19

AI 虛假處方

借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院AI 系統(tǒng)自動生成未就診處方

上海某藥店用該手段倒賣降壓藥，追溯碼鎖定涉藥2 萬盒

20

回流藥倒賣

非法收購參保人轉(zhuǎn)賣藥品二次銷售

遼寧查獲藥販團伙，涉案“回流藥” 案值超 3000 萬

21

空刷套刷憑證

聚斂醫(yī)?？ㄅ克⑷÷圆∷?，或串換保健品為醫(yī)保藥品

某連鎖藥店組織企業(yè)員工“集體購藥”，涉騙保 450 萬

22

誘導(dǎo)沖頂消費

年底誘導(dǎo)參保人超量購藥，惡意推薦高價替代藥

江西某藥店因“沖頂消費” 被罰沒 280 萬

（三）參保個人與公職人員紅線（23-25 條）

序號

違規(guī)類型

認(rèn)定核心

法律后果

23

出借憑證獲利

轉(zhuǎn)借醫(yī)?？ㄊ铡笆褂觅M”，或協(xié)助他人冒名就醫(yī)

北京某參保人出借憑證獲利2 萬元，被停醫(yī)保待遇 3 年并罰款 5 萬

24

公職人員內(nèi)外勾結(jié)

利用定點準(zhǔn)入、基金撥付職權(quán)收受賄賂，或偽造基因檢測報告騙保

某醫(yī)保經(jīng)辦人員收受藥店回扣120 萬，被判有期徒刑 7 年

25

職業(yè)騙保行為

黑中介組織虛假住院、卡販子倒賣醫(yī)保憑證

全國已打掉職業(yè)騙保團伙43 個，抓捕 217 人

三、2025 年立即行動清單（一）機構(gòu)自查3 大重點

1.DRG 數(shù)據(jù)核查：對照病組權(quán)重表，整改“高套分組”“沖高點值” 問題，重點核查超長住院病例；

1.處方合規(guī)性檢查：排查AI 處方真實性、重復(fù)用藥情況，銷毀空白處方模板；

1.收費項目梳理：對照醫(yī)保定價目錄，整改“分解收費”“超標(biāo)準(zhǔn)收費”，留存核查記錄。

（二）個人必做2 件事

1.核對醫(yī)保消費記錄：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP 查詢近 1 年購藥 / 診療記錄，確認(rèn)無被盜刷；

1.清理家庭“閑置藥”：將多余醫(yī)保藥品交社區(qū)回收點，切勿轉(zhuǎn)賣（追溯碼可直接定位到人）。

四、結(jié)語：守護“救命錢” 進入 “零容忍” 時代

1300 億追回資金的背后，是從 “查個案” 到 “治系統(tǒng)” 的監(jiān)管升級。2025 年飛檢已明確：無論是醫(yī)療機構(gòu)的 “一分錢違規(guī)”，還是個人的 “一張卡轉(zhuǎn)借”，均會被精準(zhǔn)鎖定。守住 25 條紅線，既是機構(gòu)生存的底線，更是每個人守護自身醫(yī)保權(quán)益的責(zé)任。

信息來源：健康促進網(wǎng)

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