轉(zhuǎn)眼已近年底，國(guó)家醫(yī)保局此前推出的各大醫(yī)保政策，將在年底前后迎來(lái)關(guān)鍵推進(jìn)節(jié)點(diǎn)，涵蓋基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整、商保創(chuàng)新藥目錄、醫(yī)保基金結(jié)算改革、個(gè)人賬戶(hù)跨省共濟(jì)、醫(yī)保支付方式改革等多個(gè)方面。下面將系統(tǒng)梳理政策要點(diǎn)，這些變化和你息息相關(guān)，趕緊碼住~

新版基本醫(yī)保藥品目錄及首版商保創(chuàng)新藥目錄12月初發(fā)布

今年是國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)第8次調(diào)整醫(yī)保目錄，與往年不同的是，今年的目錄調(diào)整首次增設(shè)了商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（簡(jiǎn)稱(chēng)“商保創(chuàng)新藥目錄”）。

10月30日-11月3日，國(guó)家醫(yī)保局組織開(kāi)展2025年國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄談判競(jìng)價(jià)和商保創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商工作，120家內(nèi)外資企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)參與，其中參與基本醫(yī)保藥品目錄談判競(jìng)價(jià)的目錄外藥品127個(gè)，參與商保創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商的藥品24個(gè)。待后續(xù)相關(guān)技術(shù)、行政和法律程序完成后，新版基本醫(yī)保藥品目錄及首版商保創(chuàng)新藥目錄擬于今年12月第一個(gè)周末在廣州線上線下同步發(fā)布，明年1月1日起正式實(shí)施，值得期待！

自成立以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局已連續(xù)7年開(kāi)展藥品目錄調(diào)整工作，累計(jì)將835種藥品新增進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，其中談判新增530種，競(jìng)價(jià)新增38種；同時(shí)438種療效不確切或易濫用、臨床已被淘汰、長(zhǎng)期未生產(chǎn)供應(yīng)且可被其他品種替代的藥品被調(diào)出目錄，極大地惠及了人民群眾。

為了更好地滿足人民群眾多層次、多元化用藥需求，去年國(guó)家醫(yī)保局提出推進(jìn)醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算，近一年來(lái)上海、山東、廈門(mén)等地“商保+醫(yī)?！币徽臼浇Y(jié)算支付平臺(tái)相繼落地。今年6月首個(gè)全國(guó)性“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心在北京上線，并在北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)興醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等多家公立三級(jí)醫(yī)院開(kāi)始試點(diǎn)；9月重慶上線“多層次醫(yī)療保障清分結(jié)算平臺(tái)”應(yīng)用場(chǎng)景，據(jù)悉最快理算時(shí)效可縮短至1天。

今年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)均需開(kāi)展即時(shí)結(jié)算

10月16日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革擴(kuò)面提質(zhì)的通知》，要求2025年底前全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)均需開(kāi)展即時(shí)結(jié)算，2026年底前實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算資金占本地醫(yī)?；鹪陆Y(jié)算資金的80%以上，2026年底前開(kāi)通即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比達(dá)到80%以上。

通知提出，要強(qiáng)化即時(shí)結(jié)算機(jī)制建設(shè)，規(guī)范資金撥付機(jī)制、強(qiáng)化審核把關(guān)機(jī)制、完善考核監(jiān)督機(jī)制、健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。在規(guī)范基金撥付方面，通知提出，各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原則上在次月10日前申報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用。各地要進(jìn)一步規(guī)范即時(shí)結(jié)算流程，利用信息化手段，提高即時(shí)結(jié)算效率，壓縮結(jié)算周期，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日起不超過(guò)20個(gè)工作日撥付結(jié)算資金，力爭(zhēng)在次月底前撥付到位?？s短特例單議病例申請(qǐng)審核周期，進(jìn)一步提高醫(yī)?；鸾Y(jié)算撥付效率。各地可根據(jù)當(dāng)年醫(yī)?；痤A(yù)算、往年醫(yī)保基金支出等情況，合理確定即時(shí)結(jié)算撥付比例。

醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算自今年1月啟動(dòng)以來(lái)，改革速度超預(yù)期、改革成效彰顯。這項(xiàng)改革通過(guò)最大限度壓縮醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算周期，為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展賦能助力。截至今年5月6日，全國(guó)啟動(dòng)即時(shí)結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)達(dá)到300個(gè)，占全國(guó)統(tǒng)籌地區(qū)的77%，今年以來(lái)全國(guó)300個(gè)啟動(dòng)即時(shí)結(jié)算的統(tǒng)籌地區(qū)已累計(jì)撥付醫(yī)?；?001億元。

在推進(jìn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革過(guò)程中，各省市結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際需求和政策基礎(chǔ)，積極探索多樣化改革路徑。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革的通知》提出的三種核心模式——優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算、逐筆申報(bào)撥付、按月預(yù)撥付，各地因地制宜形成了一批差異化、可借鑒的實(shí)踐成果。比如，廣西省將月結(jié)算周期從30個(gè)工作日壓縮至15個(gè)工作日內(nèi)，依托智能審核平臺(tái)實(shí)現(xiàn)“當(dāng)月申報(bào)、當(dāng)月結(jié)算”；北京市對(duì)年支出超2000萬(wàn)元的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付，按月預(yù)撥醫(yī)保基金；對(duì)非總額預(yù)付機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)行“據(jù)實(shí)結(jié)算”，費(fèi)用申報(bào)后即時(shí)撥付；山東省濱州市作為國(guó)家試點(diǎn)城市，將結(jié)算周期從30個(gè)工作日壓縮至“T+1”個(gè)工作日，通過(guò)智能審核和銀醫(yī)直聯(lián)實(shí)現(xiàn)當(dāng)日費(fèi)用次日到賬。

此外，河北、浙江、廣東等省份，以及河南的部分市均在今年上半年推進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)即時(shí)結(jié)算全覆蓋，為全國(guó)即時(shí)結(jié)算改革提供了多元化路徑。

年底九成地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)跨省共濟(jì)

2月14日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”2025年度第一批重點(diǎn)事項(xiàng)清單》明確提出，2025年底前，九成職工基本醫(yī)保參保地區(qū)的參保人，將可通過(guò)“醫(yī)保錢(qián)包”實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶(hù)資金跨省共濟(jì)，為父母、配偶、子女等近親屬支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，并支付參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等費(fèi)用。

以往，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)只實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)共濟(jì)，如果參保人和家人不在同一個(gè)省份參保，是無(wú)法實(shí)現(xiàn)共濟(jì)的?，F(xiàn)在，如果參保人參加職工醫(yī)保，且個(gè)人賬戶(hù)上有富余資金，即便參與共濟(jì)的家人在外地，只要家人在當(dāng)?shù)貐⒓踊踞t(yī)保，參保人就可以使用醫(yī)保錢(qián)包向家人轉(zhuǎn)賬，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶(hù)資金跨省共濟(jì)使用。

截至2025年6月30日，已有30個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的337個(gè)地區(qū)開(kāi)通醫(yī)保錢(qián)包。其中北京、河北、內(nèi)蒙古、吉林、黑龍江、上海、安徽、福建、江西、山東、河南、湖北、廣西、海南、重慶、四川、貴州、云南、西藏、甘肅、青海、寧夏、新疆、兵團(tuán)24個(gè)省級(jí)醫(yī)保部門(mén)在全域范圍內(nèi)全面開(kāi)通醫(yī)保錢(qián)包。

此外，在服務(wù)參保人員方面，今年將鞏固提升實(shí)現(xiàn)高血壓、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、強(qiáng)直性脊柱炎等10種門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員身后將可以一次性支取職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)余額。

年底全國(guó)醫(yī)保支付方式改革基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w

根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》：到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

此外，1月27日國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)了《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理的通知》。該通知明確，要深化醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、因病施治，推動(dòng)建立統(tǒng)一規(guī)范、內(nèi)外協(xié)同、統(tǒng)籌平衡、安全高效的異地就醫(yī)醫(yī)保支付機(jī)制。2025年底前，所有省份要將省內(nèi)異地住院直接結(jié)算費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理，包括按病組（DRG）付費(fèi)和病種分值（DIP）付費(fèi)兩種形式。

國(guó)家醫(yī)保局曾于2021年12月宣布啟動(dòng)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，2024年是DRG/DIP付費(fèi)方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃收官之年，去年發(fā)布的DRG和DIP付費(fèi)2.0版分組方案進(jìn)一步提升了與臨床實(shí)際的貼合度。今年8月18日，國(guó)家醫(yī)保局在西安召開(kāi)的《2025年全國(guó)醫(yī)療保障工作年中座談會(huì)》上提出啟動(dòng)制定按病種付費(fèi)3.0版分組方案，并于10月聯(lián)系組織公開(kāi)召開(kāi)了四場(chǎng)按病種付費(fèi)分組方案3.0版調(diào)整系列座談。另外，8月國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》的通知提出，“推進(jìn)按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范按病種付費(fèi)管理，建立全國(guó)統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制”。這意味著，我國(guó)醫(yī)保支付方式改革即將進(jìn)入3.0時(shí)代。

第十一批國(guó)采將于2026年2月執(zhí)行

2025年10月27日，第十一批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)產(chǎn)生中選結(jié)果。此次集采共納入55種藥品，覆蓋抗感染、抗過(guò)敏、抗腫瘤、降血糖、降血壓、降血脂、消炎鎮(zhèn)痛等領(lǐng)域常用藥品，全國(guó)共4.6萬(wàn)家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參加報(bào)量，445家企業(yè)的794個(gè)產(chǎn)品參與投標(biāo)，其中272家企業(yè)的453個(gè)產(chǎn)品獲得擬中選資格。

自2018年起，國(guó)家醫(yī)保局共開(kāi)展十一批國(guó)家組織藥品集采，成功采購(gòu)490種藥品，有效降低了群眾用藥成本，節(jié)約了醫(yī)?；?，促進(jìn)了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)升級(jí)。本次集采擬中選結(jié)果公示后將正式發(fā)布，預(yù)計(jì)全國(guó)患者于2026年2月用上新一批質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的中選藥。

此外，本次集采在價(jià)格折算方式上對(duì)兒童適宜小規(guī)格藥品適當(dāng)傾斜，更好鼓勵(lì)企業(yè)供應(yīng)兒童適宜規(guī)格。

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 不知

編輯 | 劉瑩 高鵬飛

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