2025年11月3日，曾被叫做“影子總統(tǒng)”的前副總統(tǒng)迪克·切尼因肺部感染及心臟并發(fā)癥去世，享年84歲。對(duì)于不少人來(lái)說(shuō)，這個(gè)名字早已耳熟能詳，他曾策劃伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)，是帶頭反恐行動(dòng)的關(guān)鍵人物，也是美國(guó)政壇上極具影響力的副總統(tǒng)之一。

在美國(guó)歷任副總統(tǒng)中,能讓我們心血管科醫(yī)生記住的并不多,切尼算是一個(gè)。這倒不是因?yàn)樗恼纬删?而是他那傳奇般的心血管疾病史——從37歲第一次心梗開始,歷經(jīng)五次心肌梗死、冠脈搭橋、心衰、植入除顫器和左心室輔助裝置,最終在71歲高齡成功接受心臟移植,移植后的心臟又為他服役了13年。這段跨越近半個(gè)世紀(jì)的抗病歷程,幾乎濃縮了現(xiàn)代心血管醫(yī)學(xué)發(fā)展的完整軌跡。

復(fù)雜的心血管治療史

切尼的心血管疾病可以用"血管病變"(vasculopath)來(lái)概括,這個(gè)專業(yè)術(shù)語(yǔ)指的是全身廣泛性動(dòng)脈粥樣硬化病變。與大多數(shù)只累及冠狀動(dòng)脈的冠心病患者不同,他的動(dòng)脈粥樣硬化波及了全身多個(gè)血管系統(tǒng),包括冠狀動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等。根據(jù)2021年ESC心力衰竭指南,這類患者往往預(yù)后較差,需要更加積極的綜合管理。

從時(shí)間軸來(lái)看,切尼37歲即發(fā)生首次心梗,這個(gè)年齡遠(yuǎn)低于心肌梗死的平均發(fā)病年齡。47歲時(shí)第三次心梗后接受了四根血管的冠脈搭橋手術(shù),說(shuō)明當(dāng)時(shí)至少有四條主要冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄或閉塞。然而搭橋術(shù)后僅3年,50歲時(shí)他又發(fā)生了第四次心梗,提示搭橋血管可能出現(xiàn)了再狹窄或新的冠脈病變進(jìn)展。60歲時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭并植入了心臟除顫器(ICD),這是預(yù)防惡性心律失常導(dǎo)致猝死的重要措施。64歲時(shí)進(jìn)行的雙腿動(dòng)脈瘤手術(shù),更是證實(shí)了他的動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)波及外周血管系統(tǒng)。

筆者提示: 臨床工作中,我們需要特別關(guān)注早發(fā)冠心病患者(男性<55歲,女性<65歲),這類患者往往存在嚴(yán)重的遺傳易感性或多重危險(xiǎn)因素,病情進(jìn)展更快,更容易出現(xiàn)反復(fù)心血管事件。對(duì)這類患者,我們要更加積極地進(jìn)行二級(jí)預(yù)防,包括強(qiáng)化降脂治療(LDL-C目標(biāo)值<1.4 mmol/L甚至<1.0 mmol/L)、抗血小板治療以及嚴(yán)格的危險(xiǎn)因素控制。

69歲時(shí),切尼發(fā)生了第五次心肌梗死,此時(shí)他已經(jīng)進(jìn)入了終末期心力衰竭階段。根據(jù)2023年中國(guó)LVAD專家共識(shí),終末期心力衰竭的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括:因心衰反復(fù)住院、不能耐受指南導(dǎo)向的藥物治療、依賴正性肌力藥物、終末臟器灌注不足,以及心原性原因?qū)е逻\(yùn)動(dòng)能力明顯降低。切尼當(dāng)時(shí)的情況很可能符合INTERMACS分級(jí)2-3級(jí),即應(yīng)用正性肌力藥物治療的同時(shí)心力衰竭仍在進(jìn)展,或病情穩(wěn)定但依賴正性肌力藥物維持。

圖：成為美國(guó)史上最年輕的白宮辦公廳主任的切尼

在這種情況下,左心室輔助裝置(LVAD)成為了唯一的選擇。LVAD是一種植入體內(nèi)的機(jī)械泵,能夠部分或完全替代左心室的泵血功能,將血液從左心室抽出并泵入主動(dòng)脈,從而維持全身組織器官的血液灌注。近十年來(lái),LVAD技術(shù)取得了巨大進(jìn)步,特別是全磁懸浮持續(xù)流LVAD的出現(xiàn),顯著改善了患者預(yù)后。根據(jù)發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的研究,使用第三代LVAD的患者2年生存率可達(dá)84.5%,已經(jīng)接近心臟移植的效果，在中國(guó)，具有搏動(dòng)性血流的LVAD如永仁心生存率更高，臨床試驗(yàn)一年生存率達(dá)百分之百，兩年生存率超過(guò)百分之九十。

筆者提示: LVAD植入術(shù)的時(shí)機(jī)選擇至關(guān)重要。根據(jù)INTERMACS分級(jí),2-4級(jí)是植入LVAD的最佳時(shí)機(jī)。1級(jí)患者(嚴(yán)重心原性休克)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高,30天死亡率可達(dá)20%; 而5-7級(jí)患者植入LVAD的獲益并不明顯。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)告訴我們,不要等到患者出現(xiàn)不可逆的終末器官損害才考慮LVAD,那時(shí)往往為時(shí)已晚。

LVAD最初主要用于等待心臟移植的患者,即"移植前過(guò)渡治療"(BTT)。通過(guò)LVAD支持,可以讓高死亡風(fēng)險(xiǎn)的移植候選患者有足夠的時(shí)間等到合適的供體。切尼正是采用這種策略,LVAD為他爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。

然而隨著技術(shù)進(jìn)步,LVAD的應(yīng)用范圍已經(jīng)大大擴(kuò)展。根據(jù)2020年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),近80%的LVAD患者是以"永久性支持治療"(DT)為目的植入的,也就是說(shuō)LVAD不再只是過(guò)渡措施,本身就成為了一種長(zhǎng)期治療手段。

圖：中國(guó)創(chuàng)新——搏動(dòng)性人工心臟永仁心

此外還有"候選前過(guò)渡治療"(BTC),即通過(guò)LVAD糾正終末器官功能障礙,使原本不符合移植條件的患者達(dá)到移植標(biāo)準(zhǔn)。少數(shù)患者(美國(guó)約2.7%)還可能因心功能恢復(fù)而撤除LVAD,即"恢復(fù)前過(guò)渡治療"(BTR)，具有搏動(dòng)性血流的LVAD心臟恢復(fù)效果更好，目前也成為L(zhǎng)VAD的研究熱門。

值得一提的是,LVAD植入術(shù)后需要長(zhǎng)期口服抗凝藥物,以防止血栓形成,這也是為什么不能耐受長(zhǎng)期抗凝治療被列為L(zhǎng)VAD的絕對(duì)禁忌證。

心臟移植 : 終點(diǎn)還是新起點(diǎn)？

切尼在71歲時(shí)成功接受了心臟移植手術(shù),這個(gè)年齡對(duì)于接受心臟移植來(lái)說(shuō)已經(jīng)相當(dāng)高齡了。雖然年齡>80歲被列為相對(duì)禁忌證,但并非絕對(duì)禁忌。多項(xiàng)研究表明,在經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的高齡患者中,心臟移植仍然能夠獲得滿意的效果。關(guān)鍵在于綜合評(píng)估患者的整體狀況,包括其他器官功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、認(rèn)知功能、社會(huì)支持等多個(gè)方面。

心臟移植后,患者需要終身服用免疫抑制劑以防止排斥反應(yīng),同時(shí)還要警惕感染、腫瘤、移植物血管病變等并發(fā)癥。切尼的移植心臟為他工作了13年,最終因肺部感染和心臟并發(fā)癥去世。肺部感染在接受免疫抑制治療的移植患者中是常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致死亡的重要原因之一。這也提醒我們,心臟移植雖然能夠延長(zhǎng)生命,但并不是一勞永逸的,術(shù)后的長(zhǎng)期管理和隨訪同樣至關(guān)重要。

筆者提示: 對(duì)于心臟移植患者,我們需要格外重視感染的預(yù)防和早期識(shí)別。這類患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀,應(yīng)該立即就診,不能像普通人那樣"扛一扛"。此外,定期的心臟移植監(jiān)測(cè)(包括心內(nèi)膜活檢、冠脈造影等)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)和移植物血管病變至關(guān)重要。

切尼的病例之所以引人注目,不僅因?yàn)樗奶厥馍矸?更因?yàn)樗麕缀踅?jīng)歷了心血管疾病治療的所有重要階段和主流手段。

從藥物治療到冠脈搭橋,從ICD植入到LVAD支持,再到最后的心臟移植,這個(gè)完整的治療歷程生動(dòng)地展示了現(xiàn)代心血管醫(yī)學(xué)的巨大進(jìn)步。PARADIGM-HF研究證實(shí),沙庫(kù)巴曲/纈沙坦相比依那普利可使心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%,全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低16%。INTERMACS研究分析了上萬(wàn)例LVAD患者的預(yù)后數(shù)據(jù),為我們提供了寶貴的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

然而我們也要清醒地認(rèn)識(shí)到,切尼能夠獲得如此完善的醫(yī)療資源,與他的特殊身份不無(wú)關(guān)系。對(duì)于普通患者來(lái)說(shuō),預(yù)防永遠(yuǎn)重于治療。控制血壓、血糖、血脂,戒煙限酒,健康飲食,合理運(yùn)動(dòng)——這些看似簡(jiǎn)單的措施,往往是降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的最有效手段。

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生冠心病的患者,規(guī)范的二級(jí)預(yù)防同樣重要,千萬(wàn)不要因?yàn)閾?dān)心藥物副作用而拒絕他汀類藥物和抗血小板藥物,那只會(huì)讓病情繼續(xù)惡化。

此外,切尼的病例也提醒我們要重視全身性血管病變的評(píng)估和管理。臨床工作中常常遇到這樣的情況:一位冠心病患者在接受冠脈介入或搭橋治療后,過(guò)了幾年又因?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄或下肢動(dòng)脈閉塞而就診。實(shí)際上,動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病,一處血管出了問(wèn)題,其他部位的血管也很可能存在病變。因此我們?cè)谠\治冠心病患者時(shí),也應(yīng)該適當(dāng)關(guān)注頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等的情況,做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。

作者:張臻
排版:LEO