這是一則來自網(wǎng)絡(luò)平臺的新聞，李女士的父親在西安某大型三甲醫(yī)院確診為主動脈瓣中度狹窄，接受心臟介入手術(shù)以后，結(jié)算的時候發(fā)現(xiàn)總費用高達(dá)60萬。

李女士查看賬單以后，對其中 28 萬的自費國產(chǎn)心臟瓣膜，近 6000 塊的紗布和 5700 塊的縫合膠產(chǎn)生了強(qiáng)烈的質(zhì)疑！

于是向醫(yī)保局舉報，經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)其中26項報銷內(nèi)容不符合規(guī)定，涉及75060.4元未按正常流程處理，舉報人李女士因此獲得2234元獎勵，這件事表面看是一起高價醫(yī)療費事件被曝光，實際上背后反映的問題遠(yuǎn)比表面看起來更復(fù)雜。

那些違規(guī)的情況，并不是醫(yī)生故意亂開藥或多做手術(shù)，而是報銷系統(tǒng)太死板了，比如用了國產(chǎn)的心臟瓣膜，價格要28萬，但醫(yī)保目錄里沒有這個型號，醫(yī)生為了能報銷，就選了一個類似的編碼填上去；還有止血紗布和血管閉合器，一個幾千塊錢，系統(tǒng)里找不到對應(yīng)的代碼，如果填錯了就算違規(guī)，這不是醫(yī)生想騙錢，是擔(dān)心填錯會被退回，耽誤病人治療。

現(xiàn)在醫(yī)保采用病種打包付費方式，心臟瓣膜手術(shù)在西安的醫(yī)保額度只有八萬到十二萬元，但實際花費中僅人工瓣膜就需要二三十萬，再加上其他耗材費用，醫(yī)保金額根本不夠用，醫(yī)院每做一臺這樣的手術(shù)都在虧損，可患者病情危急，醫(yī)生只能繼續(xù)救治，這不是為了盈利，而是出于醫(yī)療需要。

醫(yī)保預(yù)算跟不上物價上漲，特別是高值耗材價格漲得很快。醫(yī)生想用效果好的材料，系統(tǒng)卻不支持報銷；想節(jié)省開支，又擔(dān)心影響治療效果，最后很多醫(yī)生只能選擇那些便宜且能報銷的耗材，哪怕效果稍差一些；有些風(fēng)險高的手術(shù)醫(yī)生也不愿意接，因為醫(yī)院承擔(dān)不起這個成本。這不是醫(yī)生冷漠無情，而是現(xiàn)實情況造成的。

作為醫(yī)生，我認(rèn)為，李女士舉報這件事做得對，醫(yī)保局處理得也快，這能看出監(jiān)管在變好；但問題也跟著來了，現(xiàn)在醫(yī)生做事都很小心，生怕哪個地方出錯被處罰，有些病人本來可以接受更好的手術(shù)治療，醫(yī)生卻不敢向他們推薦，年紀(jì)大、有慢性病的人做手術(shù)的機(jī)會反而變少了，這種情況不只在一兩個地方出現(xiàn)，全國很多醫(yī)院都有類似的現(xiàn)象。

上海那邊從2024年開始試點新辦法，讓醫(yī)院能夠為特別昂貴的醫(yī)療耗材單獨申請補(bǔ)償，這樣既維護(hù)了治療質(zhì)量，也避免了醫(yī)院自己承擔(dān)費用。如果西安繼續(xù)沿用舊有做法，以后類似這種醫(yī)生好心幫忙卻被舉報的情況只會越來越多，醫(yī)生處在中間位置感到為難，病人也跟著受罪，醫(yī)保系統(tǒng)同樣面臨壓力。

說實話，我挺理解醫(yī)生的處境，他們不是不想做好工作，而是制度限制太多；病人也不是貪心，只是覺得六十萬這個數(shù)目太嚇人；醫(yī)保局也不是不辦事，但規(guī)則跟不上現(xiàn)實變化；三方都沒有錯，可湊在一起就亂成一團(tuán)，沒人愿意看到醫(yī)生不敢做手術(shù)，病人等不到救命的機(jī)會，那才是最糟糕的結(jié)果。

醫(yī)客說

醫(yī)療的本質(zhì)，不該是“三方的博弈”

60萬的手術(shù)費風(fēng)波，本質(zhì)是醫(yī)療支付體系與臨床需求的脫節(jié)。醫(yī)生不是“逐利者”，患者不是“刁民”，醫(yī)保也不是“鐵公雞”——三方都在努力，卻被僵化的規(guī)則捆住了手腳。

當(dāng)醫(yī)生不必再為“填編碼”提心吊膽，當(dāng)患者不必因“自費耗材”寒心，當(dāng)醫(yī)保既能控費又能保質(zhì)量，我們才能真正迎來“醫(yī)生敢治、患者敢做、基金敢花”的良性循環(huán)。畢竟，醫(yī)療的終極目標(biāo)，從來不是“算清賬”，而是“救好人”。

【責(zé)編】醫(yī)客君

【文章來源】紅星新聞 觀察者網(wǎng) 南方都市報

【圖片來源】網(wǎng)絡(luò)

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