周四清晨，北京市民小王像往常一樣來到海淀區(qū)婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)前檢查。作為一位正常繳納職工醫(yī)保的在職職工，她早已習(xí)慣了每次產(chǎn)檢都要先墊付上千元費(fèi)用、再小心翼翼保存發(fā)票、等待產(chǎn)后由單位統(tǒng)一報(bào)銷的流程。然而，這一次的經(jīng)歷卻讓她倍感驚喜。

在自助繳費(fèi)機(jī)前，她調(diào)出手機(jī)中的醫(yī)保電子憑證掃碼支付，屏幕上隨即顯示：“本次產(chǎn)檢總費(fèi)用1635元，醫(yī)?；鹬Ц?500元，個(gè)人僅需支付135元。”小王愣了一下，隨即露出笑容——原來，她趕上了北京市剛剛?cè)嫱菩械纳ｋU(xiǎn)門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用“實(shí)時(shí)結(jié)算”新政。這意味著，她再也不用墊資、不用攢票、更不用惦記繁瑣的報(bào)銷流程?！斑@真是太方便了！我太幸運(yùn)能趕上這個(gè)好政策！”她由衷感嘆。

小王的這份“意外之喜”，正是北京市海淀區(qū)醫(yī)保局深入貫徹落實(shí)“以人民為中心”發(fā)展思想、扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保便民服務(wù)改革的一個(gè)縮影。從“墊資跑腿、報(bào)銷煩心”到“刷卡即付、實(shí)時(shí)結(jié)算”，這一轉(zhuǎn)變背后，是怎樣的制度設(shè)計(jì)與協(xié)同推進(jìn)？海淀又是如何讓這項(xiàng)惠民政策在短短一年內(nèi)從試點(diǎn)走向全域覆蓋的？

一、直面民生痛點(diǎn)，響應(yīng)市級(jí)部署

長(zhǎng)期以來，產(chǎn)前檢查雖是保障母嬰安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但參保孕產(chǎn)婦普遍面臨“先墊付、后報(bào)銷”的困境：不僅加重家庭短期經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還需耗費(fèi)大量精力保管票據(jù)、協(xié)調(diào)單位報(bào)銷。這一“堵點(diǎn)”問題，成為群眾反映強(qiáng)烈的民生痛點(diǎn)。

民有所呼，政有所應(yīng)。北京市醫(yī)保中心將解決此問題列為年度重點(diǎn)民生項(xiàng)目，并于2024年底啟動(dòng)改革，采取“試點(diǎn)探索、分批推進(jìn)”策略。海淀區(qū)醫(yī)保局深刻認(rèn)識(shí)到改革的重要意義，迅速行動(dòng)，全力配合市級(jí)部署，力爭(zhēng)在區(qū)內(nèi)率先破題，讓改革成果盡早惠及于民。

二、“三步走”戰(zhàn)略：從試點(diǎn)破冰到全面覆蓋

為確保改革系統(tǒng)推進(jìn)、穩(wěn)妥落地，海淀區(qū)醫(yī)保局精心制定“試點(diǎn)先行、全面覆蓋、持續(xù)保障”的“三步走”戰(zhàn)略。

（一）試點(diǎn)先行，樹立改革標(biāo)桿

根據(jù)市醫(yī)保中心的統(tǒng)籌安排，全市確定了首批四家試點(diǎn)醫(yī)院。海淀區(qū)醫(yī)保局積極爭(zhēng)取，推薦并指導(dǎo)北京大學(xué)第三醫(yī)院（北醫(yī)三院）成為首批試點(diǎn)之一。北醫(yī)三院具有產(chǎn)檢服務(wù)量大、參保人員結(jié)構(gòu)多元、生殖中心全國(guó)聞名等特點(diǎn)，在此開展試點(diǎn)，服務(wù)樣本豐富，示范效應(yīng)和壓力測(cè)試價(jià)值顯著。

北醫(yī)三院的試點(diǎn)實(shí)踐與核心舉措：

為確保此項(xiàng)開創(chuàng)性工作順利落地，北醫(yī)三院開展了一系列卓有成效的精細(xì)化管理和技術(shù)創(chuàng)新：

1. 建立跨部門協(xié)同機(jī)制，凝聚工作合力。醫(yī)院第一時(shí)間成立了由主管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室、產(chǎn)科、信息管理與大數(shù)據(jù)中心、財(cái)務(wù)處、門診部等多部門組成的專項(xiàng)工作組。通過定期聯(lián)席會(huì)議制度，打破了部門壁壘，確保了政策理解一致、步調(diào)協(xié)同、問題解決高效。

2. 實(shí)施業(yè)務(wù)流程再造，確保源頭精準(zhǔn)。項(xiàng)目組對(duì)院內(nèi)原有的產(chǎn)檢就醫(yī)流程進(jìn)行了調(diào)整，修訂了產(chǎn)科醫(yī)囑模板，便于醫(yī)生在開具檢查項(xiàng)目時(shí)，區(qū)分“產(chǎn)前檢查”與“疾病診療”。這一舉措從源頭上確保了產(chǎn)檢項(xiàng)目能夠被系統(tǒng)準(zhǔn)確識(shí)別并納入實(shí)時(shí)結(jié)算范圍，避免了后續(xù)結(jié)算混亂，為政策的精確執(zhí)行奠定了基礎(chǔ)。

3. 依托數(shù)據(jù)智能識(shí)別，實(shí)現(xiàn)政策平穩(wěn)過渡。面對(duì)“新人新辦法、老人老辦法”的政策過渡期，北醫(yī)三院創(chuàng)造性利用歷史診療數(shù)據(jù)，開發(fā)了參保人員智能識(shí)別系統(tǒng)。該系統(tǒng)能自動(dòng)、精準(zhǔn)地區(qū)分已備案的“老人”和適用新政策的“新人”，并在結(jié)算時(shí)自動(dòng)套用相應(yīng)規(guī)則，實(shí)現(xiàn)了“無感”過渡，保障了廣大孕產(chǎn)婦的公平待遇與就醫(yī)體驗(yàn)的連貫性。

4. 強(qiáng)化信息系統(tǒng)支撐，保障結(jié)算高效準(zhǔn)確。信息管理與大數(shù)據(jù)中心全力投入，在完成與市級(jí)平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)接口改造的同時(shí)，最大限度地依托信息化手段，實(shí)現(xiàn)了對(duì)參保人員險(xiǎn)種類型、待遇資格等關(guān)鍵信息的自動(dòng)判定與處理。整個(gè)結(jié)算過程無縫銜接，在繳費(fèi)瞬間完成基金支付與個(gè)人支付的分割，確保了結(jié)算的高效率。

2025年6月16日，北醫(yī)三院作為全市首批四家試點(diǎn)醫(yī)院之一，正式啟動(dòng)生育保險(xiǎn)門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。試運(yùn)行期間，系統(tǒng)平穩(wěn)，患者反響熱烈，其成功經(jīng)驗(yàn)為后續(xù)全市推廣提供了可復(fù)制、可操作的“北醫(yī)三院方案”。

（二）全面覆蓋，積極擴(kuò)面推廣

試點(diǎn)成功是關(guān)鍵的第一步，但讓全區(qū)孕產(chǎn)婦都能享受同等便利才是最終目標(biāo)。在北醫(yī)三院試點(diǎn)穩(wěn)定后，海淀區(qū)醫(yī)保局立即啟動(dòng)全區(qū)擴(kuò)面工作。 6月30日，海淀區(qū)醫(yī)保局主要領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，組織中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心、海淀區(qū)婦幼保健院等5家重點(diǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人，赴北醫(yī)三院開展現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)，為擴(kuò)面筑牢了基礎(chǔ)。經(jīng)過全區(qū)上下合力攻堅(jiān)，自2025年10月9日起，海淀區(qū)內(nèi)全部15家助產(chǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均成功上線實(shí)時(shí)結(jié)算功能，標(biāo)志著此項(xiàng)便民服務(wù)在區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

（三）持續(xù)保障，確保服務(wù)質(zhì)效

為保障服務(wù)長(zhǎng)期穩(wěn)定可靠，海淀區(qū)醫(yī)保局建立了動(dòng)態(tài)保障機(jī)制。一方面，持續(xù)監(jiān)測(cè)15家機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)運(yùn)行與基金申報(bào)情況，利用數(shù)據(jù)分析預(yù)警潛在風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，對(duì)部分機(jī)構(gòu)開展“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，及時(shí)解決運(yùn)行中的新問題。截至11月9日，全區(qū)已通過新系統(tǒng)完成產(chǎn)前檢查實(shí)時(shí)結(jié)算18519人次，生育保險(xiǎn)基金支付500余萬元，改革成效初步顯現(xiàn)。

三、改革成效：從“墊付跑腿”

到“實(shí)時(shí)結(jié)算”的服務(wù)躍升

小王的經(jīng)歷并非個(gè)例。如今在海淀區(qū)任何一家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，符合條件的參保孕產(chǎn)婦均可在產(chǎn)檢繳費(fèi)時(shí)直接享受醫(yī)?；饘?shí)時(shí)支付，真正實(shí)現(xiàn)“免墊資、免票據(jù)、免等待”。這不僅是支付方式的革新，更是醫(yī)保服務(wù)理念從“管理導(dǎo)向”向“服務(wù)導(dǎo)向”的深刻轉(zhuǎn)變，生動(dòng)詮釋了“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”的便民宗旨。

海淀區(qū)的成功實(shí)踐表明，重大醫(yī)保便民政策的有效落地，離不開市級(jí)層面的頂層設(shè)計(jì)、區(qū)級(jí)部門的高效組織，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同執(zhí)行。三者形成合力，方能打通政策落地的“最后一公里”。

此項(xiàng)改革不僅緩解了孕產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)壓力，簡(jiǎn)化了辦事流程，更助力構(gòu)建生育友好型社會(huì)。下一步，海淀區(qū)醫(yī)保局將在市醫(yī)保中心指導(dǎo)下，持續(xù)優(yōu)化運(yùn)行機(jī)制，拓展服務(wù)場(chǎng)景，推動(dòng)更多醫(yī)?；菝裾呔珳?zhǔn)落地，為首都醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)“海淀經(jīng)驗(yàn)”與“海淀力量”。

作者 | 海淀區(qū)醫(yī)保局

來源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 符媚茹 何作為

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