醫(yī)保信息平臺所收集存儲的海量真實世界數(shù)據(jù)（RWD）是一座價值不可估量的寶庫，通過對這些真實世界數(shù)據(jù)進行有針對性的分析、挖掘、提煉，進而形成一系列有價值的真實世界證據(jù)（RWE），對于推動我國醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展無疑有著十分重要的戰(zhàn)略意義。

以藥品醫(yī)保準入決策為例，通過挖掘醫(yī)保真實世界數(shù)據(jù)，形成支持藥品醫(yī)保準入的真實世界證據(jù)，將在醫(yī)保準入的決策過程中發(fā)揮著至關重要且不可替代的關鍵性作用。因此，分析從RWD到RWE所面臨的挑戰(zhàn)以及探尋從RWD到RWE的轉(zhuǎn)化路徑，就不僅必要，也非常重要。

一、從RWD向RWE轉(zhuǎn)化面臨的挑戰(zhàn)

將醫(yī)保真實世界數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為真實世界證據(jù)，并將其應用到醫(yī)保目錄準入決策之中，這項工作目前還處于探索階段，因此也面臨著不少挑戰(zhàn)。

（一）數(shù)據(jù)質(zhì)量不高且呈現(xiàn)為碎片化狀態(tài)

與隨機對照試驗（RCT）嚴格的試驗設計和數(shù)據(jù)采集規(guī)范不同，真實世界數(shù)據(jù)多為日常診療中的常規(guī)記錄，易出現(xiàn)數(shù)據(jù)不完整、不準確等問題。這些缺陷會直接降低真實世界證據(jù)的可靠性，進而影響醫(yī)保對藥品臨床價值的判斷。

另外，真實世界數(shù)據(jù)來源廣泛，涵蓋電子病歷、醫(yī)保結算記錄、醫(yī)院藥房數(shù)據(jù)等，但這些數(shù)據(jù)分散在不同醫(yī)療機構和部門，各機構的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)不同，數(shù)據(jù)存儲格式、指標定義也存在差異，無疑提高了數(shù)據(jù)進行橫向整合形成完整證據(jù)鏈條、進而支撐醫(yī)保決策的難度。

特別是，部分數(shù)據(jù)僅覆蓋特定地區(qū)或人群，如僅集中于三甲醫(yī)院，而缺乏基層醫(yī)療機構數(shù)據(jù)，從而難以體現(xiàn)藥品在全人群中的應用價值，而醫(yī)保目錄需兼顧不同層級醫(yī)療場景，這使得數(shù)據(jù)相關性難以滿足決策需求。

（二）從數(shù)據(jù)到證據(jù)的轉(zhuǎn)化通路并不通暢

醫(yī)保系統(tǒng)雖已積累了海量參保信息、結算記錄等真實世界數(shù)據(jù)，但大多停留在基礎信息層面，缺乏成熟的轉(zhuǎn)化機制。

一方面，真實世界研究的分析方法尚未統(tǒng)一，不同研究團隊可能采用不同的統(tǒng)計模型和分析邏輯，導致同一藥品的研究結論存在差異，醫(yī)保部門難以判斷何種證據(jù)更具有參考價值；

另一方面，目前缺乏將碎片化數(shù)據(jù)整合為決策證據(jù)鏈的流程規(guī)范，大量數(shù)據(jù)未經(jīng)過系統(tǒng)的清洗、整理、驗證和分析，無法有效轉(zhuǎn)化為醫(yī)保目錄準入所需的藥品臨床價值、經(jīng)濟價值等核心證據(jù)，阻礙了其在決策中的落地。

（三）適配醫(yī)保需求的評價體系尚不完善

藥監(jiān)部門評估新藥更多側(cè)重于安全性和有效性，而醫(yī)保部門則更關注藥品的綜合價值，包括臨床獲益、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ?。部分附條件批準的創(chuàng)新藥，其真實世界證據(jù)多聚焦療效，缺乏對醫(yī)療成本、醫(yī)?；鹬С鲇绊懙冉?jīng)濟性的系統(tǒng)評估。一些抗腫瘤藥、罕見病用藥，雖能延長患者生存期，但價格高昂，其真實世界中的成本-效益比數(shù)據(jù)不足，臨床價值與經(jīng)濟價值評估失衡，讓醫(yī)保在準入定價時難以平衡患者獲益與基金壓力。

另外，對于填補臨床空白的創(chuàng)新藥，真實世界證據(jù)往往難以精準量化其創(chuàng)新性價值。這類藥品通常無同類競品，無法通過對照研究明確其額外臨床獲益，而醫(yī)保談判中若僅依靠專家主觀經(jīng)驗評估，易導致藥品要么被拒準入，要么被大幅降價，既打擊藥企創(chuàng)新積極性，也可能讓醫(yī)保錯失有價值的藥品。

（四）相關配套機制以及多方適配性不足

目前，統(tǒng)一規(guī)范的真實世界證據(jù)應用標準在醫(yī)保領域尚處于起步階段。哪些真實世界數(shù)據(jù)可用于醫(yī)保準入、證據(jù)需達到何種質(zhì)量等級、不同類型藥品的證據(jù)要求等均不明確，導致醫(yī)保部門在使用相關證據(jù)時持謹慎態(tài)度，難以形成穩(wěn)定的決策依據(jù)。

另外，部門之間以及部門與企業(yè)之間的協(xié)同不足。目前，醫(yī)保與藥監(jiān)部門的數(shù)據(jù)共享機制尚不健全，雙方數(shù)據(jù)的共享互通還存在許多壁壘，無法實現(xiàn)藥品從上市到醫(yī)保準入的全鏈條證據(jù)銜接。同時，醫(yī)藥企業(yè)在提供真實世界證據(jù)時普遍存在顧慮，部分企業(yè)擔心數(shù)據(jù)披露影響商業(yè)利益，而醫(yī)保部門對企業(yè)提交的證據(jù)核查缺乏高效手段，且對于納入醫(yī)保后藥品的后續(xù)數(shù)據(jù)反饋機制尚不完善，難以動態(tài)追蹤藥品實際價值，增加了醫(yī)?；鸬闹Ц讹L險。

部分新藥進入醫(yī)保后，真實世界臨床效果并未達到預期，而醫(yī)保準入時難以通過有限證據(jù)預判此類風險。此外，隨著創(chuàng)新藥數(shù)量增多，醫(yī)?；鹬Ц秹毫Τ掷m(xù)增大，如何通過真實世界證據(jù)預判藥品納入醫(yī)保目錄后的基金消耗規(guī)模，從而制定合理的支付標準，成為一大挑戰(zhàn)；若評估不當，可能造成基金浪費或藥品可及性不足等問題。

二、提升RWE質(zhì)量需多方協(xié)同發(fā)力

提升真實世界證據(jù)質(zhì)量需要醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)、監(jiān)管與醫(yī)保部門、技術服務商等多方協(xié)同，從數(shù)據(jù)基礎、研究規(guī)范、技術支撐、機制保障等方面共同發(fā)力。

（一）醫(yī)療機構需進一步夯實數(shù)據(jù)基礎

醫(yī)療機構作為患者診療數(shù)據(jù)和費用數(shù)據(jù)的重要生產(chǎn)方，其數(shù)據(jù)質(zhì)量對作為醫(yī)保決策所依憑的數(shù)據(jù)證據(jù)的質(zhì)量有著直接影響，正因為如此，規(guī)范數(shù)據(jù)生產(chǎn)，夯實數(shù)據(jù)基礎，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，就具有非常重要的現(xiàn)實意義。

首先，按照國家統(tǒng)一的診療編碼、指標定義規(guī)范電子病歷、檢查檢驗、醫(yī)保清單等數(shù)據(jù)記錄，確保數(shù)據(jù)格式、核心字段等與國家所要求的標準規(guī)范相統(tǒng)一。

另外，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量管控體系，設置專人負責數(shù)據(jù)清洗、整理、校驗等工作，及時補全缺失信息、修正錯誤數(shù)據(jù)，明確數(shù)據(jù)錄入、審核的責任鏈條。

還有就是擴大數(shù)據(jù)覆蓋范圍。整合門診、住院、慢病管理、基層診療等全場景數(shù)據(jù)，納入患者長期隨訪、合并用藥、不良反應等關鍵信息，提升數(shù)據(jù)的完整性和全面性。

（二）醫(yī)藥企業(yè)要規(guī)范研發(fā)設計與執(zhí)行

首先是要明確研究目的與核心指標。結合醫(yī)保準入需求，在研究設計階段就將臨床有效性、安全性、經(jīng)濟性等關鍵維度考慮其中。

其次是要遵循真實世界研究技術規(guī)范。合理選擇對照人群、樣本量，避免統(tǒng)計出現(xiàn)偏倚，必要時可考慮引入第三方機構參與設計與監(jiān)查。

第三則是要加強數(shù)據(jù)溯源管理。確保研究數(shù)據(jù)可追溯、可核查，主動公開研究方案與分析方法，提升證據(jù)透明度。

（三）相關部門需建立規(guī)范與協(xié)同機制

包括醫(yī)保和藥監(jiān)在內(nèi)的相關部門應聯(lián)合制定醫(yī)保領域真實世界研究應用規(guī)范。明確可用于準入決策的數(shù)據(jù)來源、質(zhì)量標準、證據(jù)等級要求及分析評價指南。

其次是要打通醫(yī)保、藥監(jiān)、醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)壁壘，搭建跨部門數(shù)據(jù)共享平臺，實現(xiàn)藥品上市后臨床應用、醫(yī)保結算等數(shù)據(jù)的安全共享和互聯(lián)互通。

另外則是要組建多學科專家團隊，建立證據(jù)審核與反饋機制，對提交的真實世界證據(jù)進行科學評估，同時向相關方反饋證據(jù)不足之處，為后續(xù)研究優(yōu)化工作提供指導。

（四）信息服務商要強化技術支撐能力

信息技術服務商應充分利用人工智能、大數(shù)據(jù)等信息技術，開發(fā)高效的數(shù)據(jù)清洗與整理工具，實現(xiàn)碎片化數(shù)據(jù)的自動化處理，進而提升數(shù)據(jù)處理效率與準確性。

另外，可考慮將合規(guī)的統(tǒng)計模型與算法模塊內(nèi)置在醫(yī)保信息平臺和醫(yī)院的His系統(tǒng)之中，通過構建標準化的研究分析平臺，降低研究設計與分析的技術門檻，減少方法學差異。

當然，在具體實施過程中還要切實加強數(shù)據(jù)安全與隱私保護，通過采用加密存儲、權限管控、去標識等技術手段，在保證安全的前提下，為真實世界數(shù)據(jù)的使用和研究提供技術支持。

三、推進RWE在醫(yī)保決策中的應用

結合當前醫(yī)保領域真實世界研究的應用現(xiàn)狀，以及醫(yī)保部門在這方面開展的實踐探索，RWE在醫(yī)保準入決策中的應用還需要著重從提升數(shù)據(jù)質(zhì)量、規(guī)范證據(jù)使用、拓寬應用場景、強化多方協(xié)同等方面發(fā)力。

（一）打通數(shù)據(jù)融合與安全雙重關卡

以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺為基礎，進一步細化數(shù)據(jù)標準，加速推進數(shù)據(jù)標準化整合，將醫(yī)保結算數(shù)據(jù)與醫(yī)療機構的電子病歷、檢查檢驗結果、藥品不良反應監(jiān)測數(shù)據(jù)等進行深度融合，對疾病診斷、藥品編碼、診療項目、醫(yī)保清單等進行最小顆粒度的標準化、結構化處理，解決數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一的問題。同時，擴大數(shù)據(jù)覆蓋范圍，將基層醫(yī)療機構、罕見病診療中心等特殊場景數(shù)據(jù)納入收集范圍，補齊當前數(shù)據(jù)覆蓋短板。

在此基礎上，建立數(shù)據(jù)分級使用機制，筑牢數(shù)據(jù)安全與隱私防線，對涉及患者隱私的敏感數(shù)據(jù)采用去標識化、加密存儲等技術處理。同時，明確數(shù)據(jù)調(diào)用權限，僅允許合規(guī)研究項目在備案后獲取所需數(shù)據(jù)，并實現(xiàn)數(shù)據(jù)使用全程追溯，避免數(shù)據(jù)泄露或濫用，平衡數(shù)據(jù)開放利用與隱私保護的矛盾。

（二）規(guī)范證據(jù)生成與臨床應用流程

可考慮由醫(yī)保部門牽頭聯(lián)合臨床、統(tǒng)計、藥學等多領域?qū)＜?，出臺針對醫(yī)保決策的真實世界研究技術規(guī)范，制定專項應用指南，明確不同類型醫(yī)藥產(chǎn)品的研究設計要求、核心評價指標、統(tǒng)計分析方法等。

再有就是構建證據(jù)分級評價機制。參考循證醫(yī)學證據(jù)分級思路，劃分真實世界證據(jù)的等級。比如，將多中心、大樣本、長期隨訪的研究證據(jù)列為高等級，優(yōu)先作為醫(yī)保準入、支付標準調(diào)整的依據(jù)；對小樣本、短期觀察的證據(jù)劃為低等級，僅作為輔助參考，讓醫(yī)保部門清晰判斷證據(jù)的可靠程度。

（三）拓寬證據(jù)研究與實際應用場景

首先是要將真實世界證據(jù)研究覆蓋醫(yī)保決策的全環(huán)節(jié)。在準入環(huán)節(jié)，用真實世界證據(jù)補充隨機對照試驗的不足，比如對罕見病藥，通過真實世界數(shù)據(jù)證明其在小眾人群中的療效與價值，助力其納入醫(yī)保；在支付環(huán)節(jié)，依據(jù)真實世界中藥品的實際使用率、并發(fā)癥發(fā)生率等數(shù)據(jù)，動態(tài)調(diào)整支付標準；在目錄動態(tài)調(diào)整環(huán)節(jié)，通過研究識別出療效未達到預期、性價比較低的藥品，為其調(diào)出醫(yī)保目錄提供依據(jù)。

其次是要擴大醫(yī)保藥品綜合價值全流程評價試點。在借鑒十一省市開展真實世界醫(yī)保綜合價值評價試點經(jīng)驗的基礎上，進一步擴大試點范圍，對醫(yī)藥產(chǎn)品開展上市前早期價值評估、上市后準入前綜合評價、準入后再評價的全流程研究。對附條件批準的創(chuàng)新藥，通過準入后的真實世界研究驗證其療效和價值，作為后續(xù)價格調(diào)整或目錄保留的關鍵依據(jù)。

（四）多方協(xié)同提升決策質(zhì)量與效率

通過搭建跨部門協(xié)作平臺，建立醫(yī)保、藥監(jiān)、衛(wèi)健等部門的常態(tài)化溝通機制，實現(xiàn)研究數(shù)據(jù)互通、研究結論共享。比如，藥監(jiān)部門的藥品上市后真實世界研究數(shù)據(jù)可直接同步至醫(yī)保部門，作為醫(yī)保準入的參考；醫(yī)保部門的支付數(shù)據(jù)也可為藥監(jiān)部門的藥品再評價提供支撐，減少重復研究。

其次是加強醫(yī)藥企業(yè)與科研機構的合作聯(lián)動，引導醫(yī)藥企業(yè)在產(chǎn)品研發(fā)階段就貼合醫(yī)保需求設計真實世界研究，將經(jīng)濟性、長期安全性等醫(yī)保關注指標納入研究范疇。同時，鼓勵科研機構與醫(yī)保部門合作開展專項課題研究，為醫(yī)保政策優(yōu)化提供精準證據(jù)，形成“研究-決策-反饋-優(yōu)化”的閉環(huán)。

作者 | 蔡海清 江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長，原一級調(diào)研員

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 符媚茹 何作為

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