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一起看下這個(gè)病例吧！

撰文| 陳徐佳

前言

惡心、嘔吐是最常見的癥狀之一，臨床上多種疾病均可伴隨以上癥狀，除了考慮常見的消化系統(tǒng)疾病，若經(jīng)對(duì)癥處理仍無(wú)改善的不明原因的惡心、嘔吐，需排除消化系統(tǒng)疾病的可能性，尋找隱匿在癥狀背后的病因。

病例摘要

主訴：女性患者，38歲，因“惡心、嘔吐一周”入院。

現(xiàn)病史：患者自訴近1周來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，與進(jìn)食有關(guān)，進(jìn)食后自覺惡心，10分鐘至半小時(shí)內(nèi)即嘔吐，每天數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，伴反酸、燒心，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡示慢性胃炎伴膽汁反流，予“抑酸護(hù)胃”等支持治療，自覺上述癥狀無(wú)改善。

病程中患者無(wú)腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等，無(wú)乏力、厭油、食欲減退、皮膚黃染；無(wú)頭暈、頭痛、耳鳴等，患者精神、飲食、睡眠差，二便正常，體重近期下降3kg。

既往史：否認(rèn)高血壓，腹部手術(shù)史。

診治經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)均在正常范圍。頭顱CT未見異常。外院胃鏡示：慢性胃炎伴膽汁反流。予完善全消化道鋇餐提示：胃下垂，慢性胃炎，十二指腸淤積癥（筆桿征，圖1），小腸吸收不良可能，初步排除賁門失遲緩、彌漫性食管痙攣等疾病，完善腹部平掃+增強(qiáng)評(píng)估腸系膜上動(dòng)脈夾角，CT提示腸系膜上動(dòng)脈夾角無(wú)明顯減小，胃竇部胃壁稍增厚（圖2）。

目前診斷：1.十二指腸淤積癥可能 2.小腸吸收不良 3.胃下垂 4.慢性胃炎 5.胃食管反流 6.營(yíng)養(yǎng)不良伴消瘦。十二指腸淤積癥，惡心、嘔吐明顯，腹部CT未見腸系膜上動(dòng)脈夾角異常，請(qǐng)普外科會(huì)診后建議轉(zhuǎn)科進(jìn)一步治療，1周后復(fù)查上消化道造影：胃蠕動(dòng)緩慢，僅有少量造影劑進(jìn)入十二指腸球部，十二指腸球部充盈不佳；所示十二指腸黏膜未見明顯異常（圖3）。

圖1 ：十二指腸淤積癥，胃下垂

圖2： 胃竇部可疑增厚

圖3：十二指腸無(wú)造影劑充填

住院期間，患者出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，雙上肢指尖麻木、偶有視物模糊，無(wú)吞咽困難及飲水嗆咳，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、頭痛、頭暈、耳鳴及聽力下降，無(wú)四肢抽搐、意識(shí)喪失。

無(wú)大小便失禁，神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙上肢肌力V級(jí)，雙下肢肌力I級(jí)，四肢肌張力正常，腹壁反射、肛門反射均未引出，T6水平以下深感覺減弱、淺感覺消失，雙下肢腱反射消失，雙下肢Babinski征（+）、Opppenheim征（+）、Gordon征（+）。

完善胸腰椎MRI示（圖4）：T5-10胸髓脊髓炎，T6、T8右份異常信號(hào)結(jié)節(jié)，腰椎輕度退變：①腰椎椎體骨質(zhì)增生；②L4/5、L5/S1椎間盤膨出；③L4/5、L5/S1棘間韌帶水腫。

腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)均未見異常，予完善抗核抗體全套（ANA滴度+ANA譜）抗核抗體滴度（1：100）：陽(yáng)性、抗核抗體滴度（1：320）：陽(yáng)性；風(fēng)濕七項(xiàng)類風(fēng)濕因子（IgA）：134.322 U/mL、抗角蛋白抗體（1：10）：弱陽(yáng)性；腫瘤全套檢測(cè)：鐵蛋白：242.39 ng/ml。脊髓炎病因不明，初步排外感染、腫瘤。

圖4：T5-10胸髓脊髓炎

Q

該患者診斷是？

A.視神經(jīng)脊髓炎

B.十二指腸淤積癥

C.結(jié)締組織病并視神經(jīng)脊髓譜系疾病

D.急性脊髓炎

結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，考慮結(jié)締組織?。ㄟM(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥可能性大）并視神經(jīng)脊髓譜系疾病，患者癥狀進(jìn)行性加重，治療期間出現(xiàn)截癱，予甲潑尼龍沖擊抗炎、甲氨蝶呤 10mg聯(lián)合地塞米松10mg鞘內(nèi)注射1次/周，共3次，免疫抑制、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療；經(jīng)上述治療后患者惡心、嘔吐改善，雙下肢可緩慢行走，帶藥維持出院。

病例思考

該例是以最常見的惡心、嘔吐消化道癥狀首次就診的脊髓炎病例?；颊咭驉盒?、嘔吐就診，很容易認(rèn)為是消化系統(tǒng)疾病，但患者無(wú)其他消化系統(tǒng)癥狀比如腹痛、腹脹等，胃鏡檢查提示慢性胃炎，排除幽門梗阻及賁門失遲緩等疾病，經(jīng)對(duì)癥治療后患者惡心、嘔吐仍反復(fù)發(fā)作，很難用慢性胃炎、十二指腸淤積癥來(lái)解釋，直到出現(xiàn)四肢無(wú)力等癥狀以及神經(jīng)系統(tǒng)病理征，結(jié)合影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查才得以明確。

以下一起來(lái)梳理一下惡心、嘔吐常見的鑒別診斷（圖5）。

圖5：惡心、嘔吐的常見鑒別診斷

惡心是一種窘迫欲吐的不適感，表現(xiàn)為胃部不適和脹滿感，常為嘔吐的前奏，多伴有流涎與反復(fù)的吞咽動(dòng)作；嘔吐是一種胃的反射性強(qiáng)力收縮，通過胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的協(xié)同作用，能迫使胃內(nèi)容物由胃、食管經(jīng)口腔急速排出體外，常見于消化系統(tǒng)疾病，比如急性胃腸炎、消化性潰瘍、腸梗阻、胰腺炎、急慢性膽囊炎等，經(jīng)治療后癥狀一般都能緩解。

當(dāng)臨床上遇到以消化系統(tǒng)癥狀為主訴就診的患者，臨床思維不能僅局限于消化系統(tǒng)疾病，尤其是當(dāng)患者療效欠佳時(shí)應(yīng)考慮消化系統(tǒng)以外疾病的可能性，從而尋求真正的病因。

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責(zé)任編輯：葉子

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