一 應(yīng)用背景

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在獲得省級(jí)醫(yī)保部門授權(quán)后，可開展雙通道藥品備案審批服務(wù)。該審批工作于現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行，要求患者填寫表格、提交申報(bào)，并在現(xiàn)場(chǎng)等候?qū)徍私Y(jié)果。每日申請(qǐng)人數(shù)約為100人次，存在患者“多次往返、長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)、審核流程遲緩”等審批難題，致使患者就醫(yī)體驗(yàn)不佳。

二、核心目標(biāo)

解決重癥患者“往返跑、排隊(duì)久、審核慢”的難題。人工審核存在誤差，智能審核更加準(zhǔn)確。雙通道AI智能審核系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)字化，構(gòu)建起“診室申請(qǐng)—云端審批—掌上取件—藥店直購”全流程數(shù)字化服務(wù)閉環(huán)，借助人工智能技術(shù)實(shí)現(xiàn)雙通道藥品審批智能化轉(zhuǎn)型，提升雙通道藥品審批效率與服務(wù)質(zhì)量，防范基金違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)從“數(shù)字”向“數(shù)智”跨越。

三、功能特點(diǎn)

1.技術(shù)架構(gòu)先進(jìn)：深度整合DeepSeek大模型算法與阿里千問視覺模型識(shí)別能力，構(gòu)建“AI算法+知識(shí)引擎”架構(gòu)，內(nèi)嵌醫(yī)保政策知識(shí)庫、藥品說明書“雙重引擎”，實(shí)時(shí)同步權(quán)威信息。

2.服務(wù)模式創(chuàng)新：實(shí)現(xiàn)“診室申請(qǐng)、云端審批、藥店直購”全流程閉環(huán)服務(wù)，患者在醫(yī)師診室即可一站式辦結(jié)，無需前往醫(yī)保窗口辦理。

3.審核能力精準(zhǔn)：具備智能材料校驗(yàn)、深度邏輯審核雙輪驅(qū)動(dòng)能力，自動(dòng)核驗(yàn)材料完整性、匹配醫(yī)保政策與藥品適應(yīng)癥，提前排查申請(qǐng)不合規(guī)問題。

（審核流程圖）

4.操作便捷高效：支持醫(yī)生通過手機(jī)或電腦提交材料，患者接收短信推送即可下載電子審批表，全程無需紙質(zhì)材料反復(fù)流轉(zhuǎn)。

5.場(chǎng)景覆蓋廣泛：聚焦高值抗腫瘤藥、罕見病用藥、眼科用藥等多領(lǐng)域雙通道藥品審批需求，適配不同類型醫(yī)療場(chǎng)景。

6.電子存檔：審批患者的雙通道藥品審批材料實(shí)行電子存檔，解決多年存檔紙質(zhì)材料的壓力。

四、應(yīng)用成效

1.服務(wù)效率大幅提升：審批流程從傳統(tǒng)1—2個(gè)工作日壓縮至分鐘級(jí)，全流程1小時(shí)內(nèi)辦結(jié)購藥，辦理效率提升90%以上。

2.群眾滿意度顯著提高：實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”，年老體弱、行動(dòng)不便患者無需多次往返，收到患者及家屬感謝信、12345熱線表揚(yáng)等多項(xiàng)肯定，服務(wù)認(rèn)可度高。

3.成本節(jié)約成效明顯：醫(yī)院減少人力投入與紙質(zhì)材料消耗，降低運(yùn)營成本；患者節(jié)省交通、打印等隱性成本，整體辦事成本顯著降低。

4.基金管控精準(zhǔn)有效：政策執(zhí)行準(zhǔn)確率達(dá)100%，有效避免醫(yī)?；鹄速M(fèi)，提升基金使用效率，筑牢基金安全防線。

五、創(chuàng)新亮點(diǎn)

1.技術(shù)創(chuàng)新：融合雙AI模型與雙知識(shí)庫，實(shí)現(xiàn)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的智能審核架構(gòu)，具備材料自動(dòng)識(shí)別、邏輯精準(zhǔn)匹配的核心技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

2.模式創(chuàng)新：首創(chuàng)“診室申請(qǐng)—云端審批—藥店直購”閉環(huán)服務(wù)模式，打破傳統(tǒng)審批時(shí)空限制，重構(gòu)雙通道藥品審批服務(wù)流程。

3.落地創(chuàng)新：采用“云端部署+移動(dòng)端訪問”模式，無需對(duì)接院內(nèi)系統(tǒng)，手機(jī)移動(dòng)端和外網(wǎng)網(wǎng)址即可申請(qǐng)，審核系統(tǒng)在云端專網(wǎng)，降低使用難度。另一方面，方便醫(yī)生在移動(dòng)端、云端操作，查閱患者材料和信息，為下一步治療奠定檔案基礎(chǔ)。

4.生態(tài)創(chuàng)新：預(yù)留多場(chǎng)景延伸接口，可拓展至慢特病門診待遇認(rèn)定、異地就醫(yī)備案等領(lǐng)域，為“醫(yī)、保、藥”協(xié)同生態(tài)構(gòu)建奠定基礎(chǔ)。

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 徐冰冰 劉新雨