近日，國家醫(yī)保局在京召開全國醫(yī)療保障工作會議。會議系統(tǒng)總結(jié)了“十四五”時期醫(yī)療保障工作取得的八項主要成績，并對2026年重點工作作出部署，其中包括在人工智能和數(shù)據(jù)服務(wù)方面的多項安排。

12月13日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開，總結(jié)“十四五”時期醫(yī)保工作成就，部署2026年重點工作。國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻作工作報告，副局長施子海主持會議，局黨組成員李滔、王文君出席會議。

“十四五”時期工作成效

會議指出，“十四五”時期醫(yī)保系統(tǒng)取得積極成效：全國20個省份推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌；職工醫(yī)保個賬省內(nèi)共濟覆蓋31個?。▍^(qū)、市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團；長期護理保險覆蓋約3億參保人，惠及超330萬名失能群眾；累計追回醫(yī)保資金約1200億元；醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)達3253種；跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算超6億人次；12.5億人激活醫(yī)保碼實現(xiàn)刷碼就醫(yī)。

其中醫(yī)保在人工智能和數(shù)據(jù)服務(wù)方面進展明顯：

建立跨部門參保信息共享機制，累計清理重復參保無效數(shù)據(jù)超過5000萬條，建成并使用“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫，精準參保擴面。

各地全面開展醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布，定期向醫(yī)療機構(gòu)“亮醫(yī)保家底”。

開展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點，5年來通過大數(shù)據(jù)模型和智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回基金損失95億。

建設(shè)醫(yī)保影像云，20個省份上傳數(shù)據(jù)近2億條，推進全國范圍跨省患者可閱、同行可調(diào)、醫(yī)保可核。

發(fā)起建設(shè)中國藥品價格登記系統(tǒng)，助力中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)“走出去”。

2026年醫(yī)保工作重點部署

2026年，各級醫(yī)保部門將深入推進醫(yī)保改革：鞏固全民參保成果，穩(wěn)妥推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌；支持商業(yè)健康保險發(fā)展，落地商保創(chuàng)新藥品目錄；加強醫(yī)?；疬\行管理，實現(xiàn)飛行檢查全國全覆蓋；推動生育保險覆蓋靈活就業(yè)人員等群體，力爭全國基本實現(xiàn)分娩個人“無自付”；優(yōu)化醫(yī)保支付機制，發(fā)布按病種付費3.0版；支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新，開展新批次藥品集采；推動醫(yī)?？茖W化，加快建設(shè)全民醫(yī)保數(shù)智平臺；優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，全面深化應(yīng)用刷臉支付等。

其中，醫(yī)保在人工智能和數(shù)據(jù)服務(wù)等科技創(chuàng)新方面將重點推進：

在個人充分授權(quán)和確保數(shù)據(jù)安全基礎(chǔ)上，為有需要的商業(yè)健康保險產(chǎn)品提供“醫(yī)保+商保”一站式清分結(jié)算服務(wù)，提高核賠效率，讓數(shù)據(jù)多跑路，讓群眾少跑腿。

探索建立醫(yī)保綜合價值評價體系，發(fā)布涉臨床病種、藥品耗材使用等數(shù)據(jù)，助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。

加快醫(yī)保影像云建設(shè)。鼓勵各地建立?。ㄊ校┯蜥t(yī)保影像云，推動醫(yī)保支付的所有診療資料“全部上云、全國互聯(lián)、依規(guī)存儲、跨省調(diào)用”。力爭2027年底基本實現(xiàn)醫(yī)保影像全國互通互認。

依托醫(yī)保信息平臺，推進“人工智能+智慧醫(yī)?！保С钟袟l件的地方構(gòu)建?。ㄊ校┯騻€人醫(yī)保云，精準構(gòu)建參保人健康畫像，帶動新型醫(yī)療服務(wù)、智慧養(yǎng)老等產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展。

加快基于醫(yī)保數(shù)據(jù)、醫(yī)保立項和醫(yī)保支付的場景培育和開放。

推動建立更齊全的多模態(tài)分病種（專?。藴蕯?shù)據(jù)集和高質(zhì)量多病種單模態(tài)標準數(shù)據(jù)集。