北京
出品 | 醫(yī)言難盡
作者 | 楠一
癌癥，人類的頭號殺手之一，2020年，全球約1000萬人死于各種癌癥。
死亡恐懼下，“早發(fā)現(xiàn)早治療”成了人類對付癌癥的共識。無論政府還是媒體，對“早發(fā)現(xiàn)早治療”的宣傳都鋪天蓋地，隨處可見，甚至還有一個專門的節(jié)日——中國癌癥早篩日。
每到體檢時，根本不用推銷，大多數(shù)人都會主動購買癌癥檢查項目，輕輕松松大幾千就沒了。
但醫(yī)學(xué)界卻開始站出來反對癌癥過度篩查：很多癌癥篩查弊大于利，根本沒必要花錢做篩查。
李清晨，著名醫(yī)學(xué)科普大V、哈爾濱市兒童醫(yī)院外科醫(yī)生，他在微博撰文指出，是時候該破除“早篩查早治療”迷信了。
乳腺癌、甲狀腺癌、前列腺癌，是最常見的癌癥，也是過度篩查的重災(zāi)區(qū)。著名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》子刊甚至刊文表示，甲狀腺癌的過度診斷已經(jīng)引發(fā)了全球公共衛(wèi)生問題。
去年，《柳葉刀·糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》（The Lancet Diabetes & Endocrinology）發(fā)表了對2020年全球甲狀腺癌的流行病學(xué)調(diào)查。結(jié)果顯示，全球甲狀腺癌的發(fā)病率在過去30年間大幅上升，但死亡率一直保持在低位。研究人員認為，甲狀腺癌人數(shù)之所以迅速增加，可能與過度診斷有關(guān)。【1】
所謂過度診斷，即患者一生中不會引起癥狀或死亡的醫(yī)學(xué)病癥或疾病診斷。哪怕確診了，不接受治療也不會出現(xiàn)癥狀或死亡。
該刊另一篇文章Global trends in thyroid cancer incidence and the impact of overdiagnosis還詳細做了過度診斷率的研究。通過對比甲狀腺癌的預(yù)測發(fā)病率（沒有過度診斷）和實際發(fā)病率發(fā)現(xiàn)，在2008-2012年間，我國對甲狀腺結(jié)節(jié)（實際很少導(dǎo)致中年人群死亡）過度診斷帶來的女性甲狀腺癌比例為87%，意味著約39萬女性被診斷為甲狀腺癌，實則僅為甲狀腺結(jié)節(jié)。【2】
1998年-2012年不同國家/地區(qū)各年齡段女性的甲狀腺癌發(fā)病率，實線為實際觀察值，虛線為沒有過度診斷（即先進診斷技術(shù)和高水平檢測篩查）情況下的預(yù)測值
我國的研究數(shù)據(jù)也得出了相似結(jié)論。2022年2月，國家癌癥中心發(fā)布了我國最新癌癥報告，甲狀腺癌成為我國發(fā)病率第七位的常見癌腫，從2000年到2016年，甲狀腺癌在女性群體中直線上升，發(fā)病率在16年中增長了20倍。與2012年全國癌癥流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)相比，女性甲狀腺癌發(fā)病率由第七位上升至第三位。中山大學(xué)腫瘤防治中心分析大陸地區(qū)35個癌癥登記處的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，2008~2012年間，83.1%的女性甲狀腺癌患者存在過度診斷，男性的數(shù)據(jù)為77.3%。【3】
本來并不會對身體造成影響、威脅生命的病，是否有必要每年投入不少的人力物力進行篩查？
反對者們認為完全不需要，既浪費錢，還會對患者的身體、心理造成雙重危害。
首先就是錢。在大眾點評搜索甲狀腺體檢，北京地區(qū)的價格從幾十到上百不等，若含多項腫瘤檢測，價格則動不動就會飆漲至幾千。
其次是心理負擔(dān)。從確診那一刻起，恐懼、焦慮、害怕、痛苦，各種情緒就纏上了癌癥患者。
更重要的是，過度診斷往往會催生過度治療，然后給患者帶來切切實實的身體損傷。以甲狀腺癌為例，甲狀腺癌的治療只有手術(shù)切除，但絕大多數(shù)人術(shù)后都得終身使用甲狀腺激素，出現(xiàn)嗜睡、抑郁、體重增加等甲減癥狀。甲狀腺切除術(shù)還可能影響甲狀腺近旁的其它組織，例如控制聲帶的神經(jīng)和調(diào)節(jié)人體內(nèi)鈣磷代謝和骨骼代謝的甲狀旁腺，造成聲帶麻痹或者低鈣血癥等一系列疾病。
媒體報道，一女性做超聲檢查，顯示甲狀腺結(jié)節(jié)，在并沒有做詳細檢查和良惡性鑒別診斷的情況下，被告知高度懷疑是惡性腫瘤，需要做甲狀腺切除手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)了各種后遺癥——呆滯、無力、嗜睡、胸悶、呼吸困難、心律不齊、內(nèi)分泌紊亂等等等等。另一家醫(yī)生告訴她，手術(shù)根本就是多余的，甚至加重了她的甲狀腺功能低下，除了需要終生服藥，甚至“這輩子可能沒法再生孩子了”?！?】
韓國被認為是甲狀腺癌過度篩查的典型代表。
1993年到2011年，韓國甲狀腺癌患者猛增了13倍，達到每年4萬人，是韓國人中發(fā)病率最高的癌癥。但死亡率一直保持在每年300至400之間，完全沒有下降。但在死亡恐懼下，新發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌患者幾乎無一例外地接受了手術(shù)治療。數(shù)據(jù)統(tǒng)計，韓國的甲狀腺切除術(shù)后病人中11%患有甲狀旁腺功能減退癥，2%患有聲帶麻痹?！?】
美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（USPSTF）堅決反對部分癌癥的過度篩查。USPSTF是由一流的疾病預(yù)防專家和流行病學(xué)家以志愿身份組成的獨立組織。使命是系統(tǒng)、全面地回顧已有的科學(xué)證據(jù)，獨立地為各種疾病的預(yù)防措施發(fā)布指導(dǎo)性的建議，供臨床醫(yī)生及民眾參考。在研究各種預(yù)防措施時，USPSTF只考慮對病人可能帶來的獲益和風(fēng)險，完全不考慮費用因素。USPSTF把癌癥篩查分為A、B、C、D、I 五類，A類和B類是推薦進行的篩查，有顯著和客觀收益，D類是反對進行的篩查，弊大于利或者根本沒有收益。
截至今年，有8項癌癥篩查被USPSTF列入D級，包含甲狀腺癌、前列腺癌、乳腺癌甚至卵巢癌、睪丸癌等等。甲狀腺癌早在1996年就被USPSTF列為D類，2017年再次被證實。
不可否認，癌癥篩查確實會給部分人帶來收益，如切除癌前腺瘤可以預(yù)防結(jié)直腸癌，切除局限性癌癥或可避免或延緩結(jié)直腸癌致死。USPSTF就強烈推薦進行結(jié)直腸癌篩查，2021年5月發(fā)布的最新結(jié)直腸癌篩查建議為——
對所有年齡在50-75歲之間的成人進行結(jié)直腸癌篩查（A 推薦等級）；
建議對45至49歲的成人篩結(jié)直腸癌（B 推薦等級）；
選擇性地為76至85歲的成年人提供結(jié)腸直腸癌的篩查（C 推薦等級）
即使USPSTF不推薦的乳腺癌、甲狀腺癌等篩查，也可能讓篩查出的小部分惡性癌癥患者獲益。但關(guān)鍵在于，并不是每一個無癥狀的早期癌瘤都會惡化，也有些早期癌癥在被發(fā)現(xiàn)之前就已經(jīng)轉(zhuǎn)移到其它部位，積極治療也救不了。
為了避免過度診斷帶來的危害，很多醫(yī)學(xué)人士都呼吁更精準的癌癥篩查和符合指南的規(guī)范治療。
比如防止乳腺癌過度診斷，可以——
第一，盡可能找到能夠?qū)l(fā)生轉(zhuǎn)移或威脅生命的高危乳腺癌與不發(fā)生轉(zhuǎn)移或威脅生命的低危乳腺癌很好地區(qū)分開的生物標志物。
第二，立統(tǒng)一、規(guī)范、合理、科學(xué)的乳腺癌篩查指南，同時在指南的指導(dǎo)下，篩查前重視知情同意，告知篩查帶來收益的同時，充分告知篩查可能造成的過度診斷、心理負擔(dān)等風(fēng)險，在權(quán)衡利弊之后再決定是否進行篩查?！?】
最重要的是，無論媒體宣傳，還是公眾，都不要再盲目迷信一刀切的“早篩查早治療”，這條口號，僅對部分癌癥有效。以及，理解和接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性，人類對于世界，仍有太多未知。
參考資料：
1.The epidemiological landscape of thyroid cancer worldwide: GLOBOCAN estimates for incidence and mortality rates in 2020
2.Global trends in thyroid cancer incidence and the impact of overdiagnosis
3.六成甲狀腺癌過度診斷！專家：不必當負擔(dān)，更不要過度治療，生命時報，2021-06-28
4.有多少甲狀腺癌被過度診療？南方周末
5http://www.ahszlfzs.com/page16?article_id=99
來源：醫(yī)言難盡
本文來源：人性檔案館
責(zé)任編輯：
楊秋子_NX4687
