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看似簡單的腦卒中，竟?fàn)砍隽恕?/p>

撰文|武德崴

病例呈現(xiàn)

一位49歲的女性在乘坐長途飛機(jī)時(shí)突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力和言語不能，飛機(jī)加速飛行2小時(shí)后到達(dá)目的地，患者隨即被轉(zhuǎn)運(yùn)至麻省總醫(yī)院急救中心。

患者入院后評估顯示，血壓146/77mmHg，脈率121次/分，呼吸22次/分，血氧飽和度96%（儲氧面罩4L/min），體溫正常。

瞳孔對光反射正常，右側(cè)面癱，右上肢肌力0級，右下肢肌力5-級，左側(cè)肌力正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞輕度升高，高敏肌鈣蛋白（TnT）0.23ng/mL（上限0.03），其余血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)都沒有明顯異常。

患者既往有偏頭痛、哮喘病史，自年幼起每隔幾個(gè)月出現(xiàn)左下肢腫脹，頭痛發(fā)作時(shí)間斷服用阿司匹林，并間斷使用吸入藥物治療哮喘。

結(jié)合單側(cè)面癱、肢體癱、失語的表現(xiàn)，患者被考慮為急性腦梗死，NIHSS評分14分（0-42分，分值越高，病情越嚴(yán)重）。患者隨即進(jìn)行頭顱CT檢查，提示左側(cè)島葉皮髓質(zhì)分界不清，左側(cè)丘腦低密度影，沒有見到出血征象。

因此，患者立即行靜脈注射t-PA溶栓治療。溶栓藥物注射后，患者立即接受了頭頸動脈CTA檢查和頭顱MR檢查，結(jié)果顯示左側(cè)大腦中動脈顯示不清，左側(cè)內(nèi)囊后肢、顳中葉梗死，符合大腦中動脈供血區(qū)域。

至此，患者急性缺血性腦卒中的診斷確立，但是，在溶栓治療開始1小時(shí)后，患者的癥狀并未得到改善，因此立即被轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室行介入取栓術(shù)，成功開通左側(cè)頸內(nèi)動脈及大腦中動脈。

患者癥狀迅速改善，除了計(jì)算力下降外，其他異常體征完全消失，NIHSS評分0分。

圖1 A.頭顱CTA（箭頭示左側(cè)大腦中動脈梗死）；B.頭顱MRI+DWI（箭頭示梗死部位）；C.腦血管DSA

雖然患者本次卒中得到成功救治，但尋找卒中原因和預(yù)防再次卒中才是接下來診療的關(guān)鍵。

中老年缺血性卒中的主要原因是動脈粥樣硬化，但中青年患者發(fā)生動脈粥樣硬化的可能性較小。

患者是一位中年女性，沒有高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常等任何動脈硬化危險(xiǎn)因素，次日的實(shí)驗(yàn)室檢查也再度證實(shí)：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.15mmol/L，脂蛋白a[Lp(a)] 4mg/dL，纖維蛋白原、同型半胱氨酸、甲功、β2-糖蛋白均未見到明顯異常。

同時(shí)，患者的頭頸CTA也并未見到梗死血管之外的動脈出現(xiàn)斑塊或狹窄。因此，該患者因動脈粥樣硬化導(dǎo)致腦梗死的可能性較小，有必要就那些不太常見的卒中原因進(jìn)行篩查，主要包括以下方面：

• 心源性卒中

  感染性心內(nèi)膜炎

  風(fēng)濕性瓣膜性心臟病

  房撲、房顫

  心臟腫瘤（心房粘液瘤、乳頭肌纖維彈性組織瘤）

  先天性心臟病（卵圓孔未閉、房間隔、室間隔缺損）

• 高凝狀態(tài)

  遺傳性高凝狀態(tài)（凝血酶原基因突變、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III減少癥）

  獲得性高凝狀態(tài)（腫瘤、妊娠、使用激素、腎臟疾病、抗磷脂綜合征、肝素誘導(dǎo)的血小板減少、血栓性血小板減少性紫癜等）

• 頭頸動脈夾層

• 可逆性腦血管痙攣

• 非感染性動脈疾病（煙霧病、鐮狀細(xì)胞疾病）

• 感染、炎癥

• 偏頭痛誘發(fā)的卒中

• 藥物濫用（可卡因、苯丙胺類等）

患者治療第2天起已能夠正常交流，對其追問病史后有了新的線索：患者在發(fā)病前曾有胸悶、嚴(yán)重氣促的癥狀，空乘人員誤以為由于焦慮引起，讓她使用紙袋呼吸，但隨后患者即出現(xiàn)偏癱癥狀。

用紙袋呼吸后偏癱，病因背后有蹊蹺？

結(jié)合患者乘坐長途飛機(jī)旅行，肌鈣蛋白升高，以及幼年時(shí)期起反復(fù)發(fā)作的左側(cè)大腿腫脹病史，應(yīng)高度懷疑下肢深靜脈血栓和肺栓塞可能性。

雖然靜脈系統(tǒng)血栓一般情況下不會導(dǎo)致腦栓塞，但存在右向左分流的先天性心臟病時(shí)，靜脈血栓也可以進(jìn)入動脈系統(tǒng)，引起反常栓塞。

反常栓塞的識別對于卒中的二級預(yù)防非常重要：如果栓子來自靜脈系統(tǒng)，其二級預(yù)防措施應(yīng)為至少三個(gè)月的抗凝治療而不是抗血小板治療?；颊哂诋?dāng)日復(fù)查頭顱CT未見出血，隨即予預(yù)防量低分子肝素，預(yù)防深靜脈血栓。

患者入院第4天進(jìn)一步進(jìn)行心臟彩超檢查，提示心臟大小沒有明顯變化，右室壓力輕度升高（27mmHg），D-二聚體5139ng/mL（參考值＜500），不排除肺栓塞可能性。

次日患者行肺通氣灌注顯像檢查，結(jié)果提示右肺上葉和雙肺下葉存在灌注缺損，但通氣正常；隨后進(jìn)行的肺動脈CTA檢查也提示肺動脈多發(fā)充盈缺損，證實(shí)肺栓塞的診斷。

患者進(jìn)一步行右心聲學(xué)造影顯示卵圓孔未閉，并存在右向左分流。

圖2 肺動脈CTA提示多發(fā)充盈

至此，患者已被證實(shí)存在靜脈系統(tǒng)血栓，并存在右向左分流的解剖基礎(chǔ)，提示反常栓塞引起的腦梗死可能性較大。但是，患者的血栓來源目前并不明確。

患者行下肢深靜脈超聲檢查，并未見到下肢靜脈血栓。研究顯示，在存在下肢腫脹等癥狀的患者中，下肢靜脈超聲對血栓識別的靈敏度和特異度分別為94%和98%，但對于無癥狀患者，靈敏度僅有60%。

其原因在于下肢靜脈的孤立性血栓較難識別，也有部分患者由于血栓完全脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞，導(dǎo)致血栓來源無法分辨。因此，為了進(jìn)一步明確是否存在下肢深靜脈血栓，患者進(jìn)行了下肢靜脈MRA檢查。

MRA的結(jié)果顯示，患者存在May–Thurner綜合征，即髂靜脈壓迫綜合征，患者左髂總靜脈受到右髂總動脈的壓迫，導(dǎo)致左髂靜脈狹窄50%以上，同時(shí)遠(yuǎn)端靜脈存在淤血，提示左髂靜脈的血液回流已受到顯著影響，雖然沒有發(fā)現(xiàn)血栓，但足以提示左髂靜脈受壓極有可能是引起下肢深靜脈血栓的原因。

圖3 下肢靜脈MRA提示左側(cè)髂總靜脈受壓

令人意想不到的是，下肢靜脈MRA還有其他發(fā)現(xiàn)：患者右腎存在巨大包塊，后續(xù)的腹部增強(qiáng)CT檢查證實(shí)，右腎包塊存在不均勻強(qiáng)化及壞死核，考慮腎癌可能性大。

圖3 腹部增強(qiáng)CT可見右腎巨大包塊不均勻強(qiáng)化及壞死核

至此，患者的栓子來源基本明確，欲知后事如何？長按識別下方二維碼或點(diǎn)擊文末閱讀原文鏈接打開第一篇文章即可查看~

參考文獻(xiàn)：

[1]Lee H. Schwamm et al. Case 13-2016: A 49-Year-Old Woman with Sudden Hemiplegia and Aphasia during a Transatlantic Flight. N Engl J Med 2016;374:1671-80.

責(zé)任編輯：老豆芽

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