原發(fā)性干燥病（Sj?gren′s disease，SjD）是一種免疫介導(dǎo)的慢性、炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜。除常見的外分泌腺功能障礙外，神經(jīng)和精神系統(tǒng)也常受影響，嚴重影響患者的生活質(zhì)量、社會參與度和預(yù)后。然而，在SjD患者中，其神經(jīng)和精神癥狀常被忽視，且尚未得到全面、系統(tǒng)的評估。

鑒于SjD引起的神經(jīng)、精神和認知障礙的病理生理學基礎(chǔ)尚不完全清楚，且缺乏明確的診斷、調(diào)查及管理標準，當前的治療策略主要遵循一般指導(dǎo)方針。因此，深入探索SjD患者神經(jīng)和精神系統(tǒng)病變的病理機制，尋找共同的分子特征，并結(jié)合臨床參數(shù)進行綜合分析，對于提高診斷準確性、優(yōu)化治療方案及改善患者預(yù)后具有重要意義。

巴西風濕病學會工作小組對原發(fā)性SjD的中樞、周圍和自主神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的診斷和患病率進行了系統(tǒng)回顧，并提出針對性的診斷和管理建議，以期為臨床實踐提供新的思路與參考。

研究共納入51項研究，重點關(guān)注并分析了周圍神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容，并在此基礎(chǔ)上制定了10條建議。

▲選擇用于薈萃分析的關(guān)于SjD的神經(jīng)和精神表現(xiàn)的診斷和流行的研究流程圖（圖片來源：參考文獻[1])

主要觀點

• SjD的神經(jīng)系統(tǒng)受累在解剖學上分為三大類：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)。

• 盡管歐洲抗風濕病聯(lián)盟干燥綜合征疾病活動指數(shù)（ESSDAI）這一疾病活動評估工具納入了部分神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，但其并未對某些神經(jīng)和精神方面的表現(xiàn)進行評估。

• 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能比干燥癥狀早幾年出現(xiàn)，這進一步增加了診斷SjD的困難性。

• 與干燥綜合征相關(guān)的神經(jīng)和精神障礙展現(xiàn)了一個廣泛且高度異質(zhì)性的臨床表現(xiàn)譜系，其中一些癥狀往往未被識別為潛在疾病的一部分。

推薦意見

01

建議將ESSDAI作為診斷和評估SjD期間神經(jīng)系統(tǒng)疾病活動的輔助工具。（同意度100%）

02

建議對患有神經(jīng)系統(tǒng)綜合征的患者進行SjD檢查，即使患者沒有出現(xiàn)干燥癥狀，尤其是當其他診斷線索無明顯進展時。（同意度100%）

03

對于有自身免疫證據(jù)（如抗核抗體、抗Ro/SSA抗體、抗La/SSB抗體、冷球蛋白、類風濕因子）、存在生物標志物（高γ球蛋白血癥、低補體水平）、有干燥癥狀或既往診斷為SjD的患者，建議關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)疾病。（同意度100%）

04

建議對SjD和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者進行管理，或與專業(yè)知識中心密切合作，采用多學科方法。（同意度100%）

周圍神經(jīng)系統(tǒng)

主要觀點

• 周圍神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)通常與體質(zhì)和內(nèi)臟癥狀以及血清生物標志物的改變有關(guān)。這些情況可能與ESSDAI評估的較高疾病活動率相關(guān)，盡管該工具沒有考慮到許多潛在的表現(xiàn)。

• 周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累比中樞神經(jīng)受累更常見，其中一些可導(dǎo)致較差的生活質(zhì)量和淋巴瘤的風險增加。

• 周圍神經(jīng)病變患者的生存率似乎降低，尤其是那些患有多發(fā)性單神經(jīng)炎的患者。

• SjD的神經(jīng)學表現(xiàn)需要特別注意與感染性疾病（麻風病和丙型肝炎病毒感染、人類免疫缺陷病毒感染、人類嗜T淋巴細胞病毒感染）、代謝性疾?。ㄌ悄虿。?、遺傳性疾?。ǚú祭撞?、淀粉樣變性）、副蛋白血癥和腫瘤、維生素B12和硒缺乏、酒精或藥物毒性以及其他自身免疫性炎癥性疾病（乳糜瀉、重癥肌無力和橋本氏甲狀腺炎）進行鑒別診斷。

• 一些與周圍神經(jīng)癥狀有關(guān)的藥物包括抗生素（異煙肼、甲硝唑、乙胺丁醇、呋喃妥因、粘菌素、氨苯砜）、抗有絲分裂藥物（長春新堿、順鉑、紫杉醇、阿霉素）、抗病毒藥物（雙脫氧肌苷、雙脫氧胞苷、干擾素）以及其他藥物（沙利度胺、秋水仙堿、金制劑、青霉胺、氯喹、環(huán)孢素、胺碘酮、苯妥英、雙硫侖、碳酸鋰片、西咪替丁）。

推薦意見

05

建議在診斷時準確評估每位患者的神經(jīng)體征和癥狀以及隨訪期間的任何不適。（同意度100%）

06

建議對患有SjD和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者進行最全面的評估，首先進行完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。在根據(jù)綜合征和病變部位進行臨床診斷后，應(yīng)采用適當?shù)妮o助檢查。（同意度100%）

07

由于淋巴瘤風險增加，建議對SjD和周圍神經(jīng)損傷患者進行血清生物標志物（細胞減少、冷球蛋白、補體C4部分、γ球蛋白血癥）、涎腺腫大、淋巴結(jié)病和體質(zhì)癥狀（發(fā)熱、盜汗、體重減輕）的評估。（同意度100%）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

主要觀點

• SjD的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多樣，影像學和腦脊液分析是診斷和鑒別診斷的重要工具。

• 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可分為局灶性/多灶性受累（如卒中、視神經(jīng)炎、多發(fā)性硬化樣病變和假性腫瘤病變）和彌漫性受累（無菌性腦膜腦炎、認知功能障礙和精神障礙）。

• 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可能導(dǎo)致嚴重的功能喪失以及更高的發(fā)病率和死亡率。

• 認知障礙、抑郁癥、腦病和腦膜炎是彌漫性受累的特征，這種情況更常見，但不是特別嚴重。血管炎、脫髓鞘疾病伴脊髓炎、視神經(jīng)炎和運動神經(jīng)元損傷是局灶性受累的特征，這些疾病罕見且危及生命。

• SjD患者神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的主要危險因素是以前發(fā)生過另一種神經(jīng)系統(tǒng)受累。

輔助診斷評估和管理

推薦意見

08

建議進行輔助檢查以明確神經(jīng)疾病的綜合征和病變部位特征，避免誤診。（同意度100%）

Ⅰ. 腦脊液對于感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的鑒別診斷至關(guān)重要。在大多數(shù)神經(jīng)精神性SjD病例中，腦脊液檢查結(jié)果在參考范圍內(nèi)。蛋白升高、淋巴細胞增多和寡克隆帶均為非特異性表現(xiàn)，在多達1/4的中樞、顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者中被觀察到。

Ⅱ. 影像學檢查，如腦部和神經(jīng)軸的磁共振成像（MRI），有助于檢測局灶性和彌漫性、血管性和脫髓鞘病變。在約80%的有癥狀或無癥狀個體的檢查中，主要發(fā)現(xiàn)是白質(zhì)中的血管源性病變，這些病變不具有特異性。

Ⅲ. 單光子發(fā)射計算機斷層成像（SPECT）在評估受損腦區(qū)的灌注情況時具有一定價值，盡管其結(jié)果并不具有特異性，但當與磁共振成像（MRI）結(jié)合分析時，可提供有用信息。

Ⅳ. 肌電圖（EMG）和神經(jīng)傳導(dǎo)研究（NCS）是診斷和驗證病變部位的重要工具，特別是對于周圍神經(jīng)病變，應(yīng)在神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查之外進行。

Ⅴ. 神經(jīng)、背神經(jīng)節(jié)、肌肉和皮膚的活檢和組織病理學檢查分別有助于發(fā)現(xiàn)血管炎、神經(jīng)血管壞死、炎性T細胞浸潤和表皮無髓纖維密度降低。

Ⅵ. 建議所有視神經(jīng)炎或脊髓炎患者進行抗水通道蛋白4抗體篩查。

09

建議對患有SjD并主訴聽力損失（無論是否伴有認知障礙）的患者進行早期篩查和定期隨訪，通過純音測聽檢查感音神經(jīng)性聽力損失。（同意度100%）

治療

周圍神經(jīng)系統(tǒng)管理

周圍神經(jīng)病變的治療方案應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)進行個體化調(diào)整，以緩解疼痛并優(yōu)化功能。對于感覺及感覺運動軸索性神經(jīng)病，治療策略依據(jù)病情輕重及進展而異。輕度、穩(wěn)定患者多采取對癥處理；對于常規(guī)治療無效或病情進展伴運動障礙的嚴重患者，靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）以每月2 g/kg劑量治療有效。對于難治性病例，可考慮甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺沖擊治療作為二線選擇。利妥昔單抗及疾病修飾藥物如嗎替麥考酚酯和硫唑嘌呤等療效有限。

小纖維神經(jīng)病的治療重點在于緩解疼痛，一線藥物包括加巴噴丁和普瑞巴林，疼痛控制不佳時可考慮5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑替代或聯(lián)用。三環(huán)類抗抑郁藥雖有效但可能加重干燥癥狀，阿片類鎮(zhèn)痛藥療效存疑。癥狀治療無效時，可嘗試實驗性免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制療法，個案報告顯示IVIg有效，但治療持續(xù)時間不明。

在治療感覺共濟失調(diào)神經(jīng)病時，免疫抑制藥物、IVIg、抗TNF、抗CD20療法及糖皮質(zhì)激素的使用存在爭議。其中，糖皮質(zhì)激素使用較廣泛，IVIg常作為一線藥物與其聯(lián)用；免疫療法、合成藥物及血漿置換的研究結(jié)果相互矛盾，或與治療延遲有關(guān)。多發(fā)性單神經(jīng)炎常用環(huán)磷酰胺和大劑量糖皮質(zhì)激素治療。利妥昔單抗可用于冷球蛋白血癥性血管炎病變。顱神經(jīng)病變可用糖皮質(zhì)激素治療，根神經(jīng)節(jié)病變可能對IVIg有反應(yīng)。慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病可采用糖皮質(zhì)激素、血漿置換和IVIg治療。自主神經(jīng)病變目前僅支持性治療有效。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)管理

中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)相對罕見，其治療多為經(jīng)驗性治療。對于嚴重、急性或快速進展的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者，首選大劑量糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺，隨后逐漸減少糖皮質(zhì)激素劑量。替代療法和維持緩解藥物包括硫唑嘌呤和霉酚酸酯等，但由于缺乏直接比較免疫抑制劑療效和安全性的對照研究，因此無法推薦優(yōu)先使用某一種藥物。利妥昔單抗可用于冷球蛋白相關(guān)血管炎和NMOSD的搶救治療。EM樣病例應(yīng)接受特異性EM治療。對于精神疾病或精神模糊等惰性癥狀，應(yīng)進行適當?shù)谋O(jiān)測和支持性治療。

主要觀點

• 對于神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的治療多為經(jīng)驗性，其依據(jù)主要來自于非對照研究的小病例系列中獲得的證據(jù)，并以專家意見為指導(dǎo)，這些意見是從治療SjD本身的其他腺體外表現(xiàn)或治療其他自身免疫性疾病的類似表現(xiàn)中推斷出來。

• 免疫抑制劑主要用作糖皮質(zhì)激素保留劑，很少有證據(jù)支持選擇一種藥物優(yōu)于另一種藥物。由于缺乏比較其在SjD中療效的研究，因此除了考慮患者的特征和合并癥的安全性問題外，無法給出具體的推薦。

• 關(guān)于劑量、給藥途徑和治療持續(xù)時間，目前尚無可用的信息。

推薦意見

10

建議神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的藥物管理應(yīng)側(cè)重于致病機制，而致病機制因受累類型而異。（同意度100%）

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參考資料

[1] de Oliveira FR, Appenzeller S, Pasoto SG, et al. Recommendations on neurologic, cognitive, and psychiatric manifestations in patients with Sj?gren's disease by the Brazilian Society of Rheumatology. Adv Rheumatol. 2025 Feb 11;65(1):7. doi: 10.1186/s42358-025-00438-7. PMID: 39934881.

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