一起出租車(chē)撞傷行人的交通事故，肇事司機(jī)被認(rèn)定承擔(dān)事故全部責(zé)任。傷者住院治療花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)中，部分由醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付，其他則由傷者自行支付。此后，出租車(chē)公司及承保肇事車(chē)輛的保險(xiǎn)公司向傷者賠付了其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)。那么，由醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付的費(fèi)用，該由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)？

今天（3月25日）14時(shí)，上海市浦東新區(qū)人民法院（下稱(chēng)浦東法院）陸家嘴法庭開(kāi)庭審理了上海市浦東新區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（下稱(chēng)醫(yī)保中心）與某出租車(chē)公司、某保險(xiǎn)公司追償權(quán)糾紛一案。該案由浦東法院黨組成員、副院長(zhǎng)毛海波擔(dān)任審判長(zhǎng)，與陸家嘴法庭庭長(zhǎng)韓伶、審判員勵(lì)希彥組成合議庭進(jìn)行審理。經(jīng)過(guò)近一個(gè)小時(shí)的庭審，合議庭當(dāng)庭作出一審判決：案涉醫(yī)療費(fèi)4萬(wàn)余元系受害人因交通事故支出的相關(guān)費(fèi)用，原告要求兩被告返還醫(yī)?；鹣刃兄Ц兜尼t(yī)療費(fèi)，合法有據(jù)，予以支持。關(guān)于兩被告責(zé)任承擔(dān)，保險(xiǎn)公司應(yīng)在剩余保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)返還原告醫(yī)?；鹣刃兄Ц恫糠?.68萬(wàn)余元，余額3.8萬(wàn)余元由出租車(chē)公司返還原告。

據(jù)悉，這是今年3月1日《上海市醫(yī)療保障條例》實(shí)施后，上海法院判決的首例由醫(yī)保中心作為原告提起的醫(yī)保基金追償案件。

庭審現(xiàn)場(chǎng)

誰(shuí)來(lái)支付醫(yī)保基金墊付的4萬(wàn)余元？

2021年7月，某出租車(chē)公司員工汪某駕駛出租車(chē)與行人趙某發(fā)生碰撞，造成趙某受傷。因汪某駕駛車(chē)輛時(shí)違反禮讓行人的規(guī)定，最終被認(rèn)定承擔(dān)事故全部責(zé)任。事發(fā)后，趙某住院治療產(chǎn)生近15萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。其中，4萬(wàn)余元由醫(yī)保賬戶(hù)統(tǒng)籌支付，其余部分由趙某自行支付。

此后，趙某以出租車(chē)公司、承保肇事車(chē)輛的保險(xiǎn)公司為被告，向浦東法院提起機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛，法院判決保險(xiǎn)公司賠償趙某醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、護(hù)理費(fèi)等共計(jì)16萬(wàn)余元。事發(fā)后出租車(chē)公司第一時(shí)間預(yù)付趙某5萬(wàn)元用于治療，該筆費(fèi)用與出租車(chē)公司應(yīng)當(dāng)賠償?shù)?千余元一并在該案中進(jìn)行了結(jié)算。雙方均未提出上訴，出租車(chē)公司和保險(xiǎn)公司自動(dòng)履行了判決。

趙某的損失悉數(shù)受償，但醫(yī)保基金墊付的4萬(wàn)余元該由誰(shuí)來(lái)支付？

根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。今年3月1日起施行的《上海市醫(yī)療保障條例》也明確規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)依法追償。據(jù)此，醫(yī)保中心向浦東法院提起訴訟，請(qǐng)求判令出租車(chē)公司、保險(xiǎn)公司返還醫(yī)?；鹣刃袎|付的4萬(wàn)余元。

庭審中，出租車(chē)公司辯稱(chēng)，4萬(wàn)余元醫(yī)療費(fèi)均用于治療趙某自身疾病，與案涉交通事故并無(wú)直接因果關(guān)系，醫(yī)保中心的訴請(qǐng)缺乏證據(jù)支撐和法律依據(jù)。醫(yī)?；鹨阎Ц兜腻X(qián)款系國(guó)家社會(huì)保障制度對(duì)參保人員的福利性支出，不應(yīng)由該公司承擔(dān)。

保險(xiǎn)公司則認(rèn)為，案涉車(chē)輛在該公司投保交強(qiáng)險(xiǎn)（限額20萬(wàn)元）和商業(yè)三者險(xiǎn)（限額10萬(wàn)元），該公司在交通事故案件中已履行了相應(yīng)賠付義務(wù)，故即便法院判決自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)返還責(zé)任，也應(yīng)在剩余保險(xiǎn)限額內(nèi)處理。同時(shí)，醫(yī)保中心起訴已經(jīng)超過(guò)了三年訴訟時(shí)效。

四大爭(zhēng)議焦點(diǎn)

一、兩被告是否應(yīng)當(dāng)返還醫(yī)保基金先行支付的醫(yī)療費(fèi)？

原告：該費(fèi)用的支出系墊付行為，兩被告應(yīng)當(dāng)返還。

兩被告：該款項(xiàng)系國(guó)家社會(huì)保障制度的福利性支出，無(wú)須返還。

法院認(rèn)為：在交通事故案中，已明確某出租車(chē)公司承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)賠付責(zé)任。案涉醫(yī)療費(fèi)是交通事故中被侵權(quán)人為治療傷情支出的費(fèi)用，屬于法定賠償范圍，醫(yī)保統(tǒng)籌基金先行墊付了該部分費(fèi)用，兩被告應(yīng)予支付。

二、案涉醫(yī)療費(fèi)與被侵權(quán)人因交通事故造成的傷情是否具有關(guān)聯(lián)性？

原告：具有關(guān)聯(lián)性。

兩被告：案涉醫(yī)療費(fèi)是被侵權(quán)人為治療自身疾病產(chǎn)生，與案涉交通事故無(wú)關(guān)。

法院認(rèn)為：被侵權(quán)人住院治療均有相應(yīng)病史、診斷證明、鑒定報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等為證，屬于為治療因交通事故發(fā)生傷情的必要且合理費(fèi)用。在此前法院審理交通事故案件中，兩被告曾提出異議但均未能提供充分證據(jù)證明，也未在該案中提出關(guān)聯(lián)性鑒定申請(qǐng)。本案中，兩被告再次提出異議但仍未提供充分證據(jù)進(jìn)行反駁。此外，交通事故案件判決后兩被告均未提起上訴，并在判決生效后自動(dòng)履行，前案已對(duì)趙某因本次交通事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行了認(rèn)定，而本案系醫(yī)保中心基于前案判決確定的事實(shí)和法律責(zé)任行使追償權(quán)的糾紛，故法院對(duì)兩被告辯稱(chēng)案涉醫(yī)療費(fèi)與趙某因交通事故受傷所需治療不具有關(guān)聯(lián)性的意見(jiàn)不予采納。

三、原告起訴要求兩被告返還案涉醫(yī)療費(fèi)是否超過(guò)訴訟時(shí)效？

原告：2021年10月案涉醫(yī)療費(fèi)發(fā)生時(shí)，原告沒(méi)有途徑知曉發(fā)生醫(yī)?；饓|付情況和侵權(quán)人信息。前案判決于2022年9月作出，即便按照判決作出之日起至原告起訴之日，也未超過(guò)三年訴訟時(shí)效。

保險(xiǎn)公司：趙某于2021年10月發(fā)生了案涉醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保中心于2025年2月向法院起訴，已經(jīng)超過(guò)三年訴訟時(shí)效。

法院：訴訟時(shí)效期間自權(quán)利人知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受到損害以及義務(wù)人之日起算。前案判決于2022年9月8日作出，本案訴訟時(shí)效應(yīng)從醫(yī)保中心獲悉判決書(shū)之日起計(jì)算，且《上海市醫(yī)療保障條例》自2025年3月1日起實(shí)施后明確了浦東醫(yī)保中心的權(quán)利主體地位。綜上，保險(xiǎn)公司主張已經(jīng)超過(guò)三年訴訟時(shí)效，法院不予采納。

四、追償范圍的認(rèn)定及被追償人各方責(zé)任的承擔(dān)？

原告：兩被告返還的范圍限于機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故案件中醫(yī)保中心先行支付的醫(yī)療費(fèi)。

保險(xiǎn)公司：即便法院判決其承擔(dān)責(zé)任，也應(yīng)限于在商業(yè)三者險(xiǎn)剩余限額內(nèi)予以賠付。

法院：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，對(duì)于其主張的“應(yīng)限于在商業(yè)三者險(xiǎn)剩余限額內(nèi)予以賠付”的說(shuō)法予以認(rèn)可。

名詞解釋

什么是“醫(yī)保基金墊付”？

醫(yī)保基金被稱(chēng)為是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。一般而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌支付基金、附加支付基金、個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)支付三部分構(gòu)成。在個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)余額不足，或個(gè)人自負(fù)金額達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后，可以使用統(tǒng)籌、附加基金按比例支付。在機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛、健康權(quán)糾紛等涉第三人責(zé)任侵權(quán)案件中，被侵權(quán)人為了減輕自身就醫(yī)時(shí)的經(jīng)濟(jì)支出壓力，如果在事故發(fā)生后選擇用醫(yī)?？ㄖЦ夺t(yī)療費(fèi)用，就可能發(fā)生醫(yī)?；鹣刃袎|付的情況。根據(jù)法律規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

人社部門(mén)表態(tài)

“首案”對(duì)更好行使追償權(quán)具有示范價(jià)值

醫(yī)?；鸬淖穬敼ぷ饕恢币詠?lái)存在不少難點(diǎn)，比如，由于信息不對(duì)稱(chēng)以及被侵權(quán)人的不配合，醫(yī)保機(jī)構(gòu)難以及時(shí)掌握參保人因第三人侵權(quán)受傷的信息；醫(yī)保追償過(guò)程涉及調(diào)查取證、訴訟等環(huán)節(jié)，需要投入大量的人力、物力和時(shí)間成本，醫(yī)保部門(mén)存在追償力量不足的困擾；法律法規(guī)對(duì)醫(yī)保基金追償?shù)囊?guī)定較為原則，醫(yī)保機(jī)構(gòu)缺乏具體操作細(xì)則指導(dǎo)。

上海市浦東新區(qū)人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)陳大可表示，隨著《上海市醫(yī)療保障條例》的實(shí)施，明確了醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)，即浦東新區(qū)醫(yī)保中心追償主體地位。如今，上海高院依托數(shù)字法院建設(shè)，通過(guò)場(chǎng)景應(yīng)用篩選相關(guān)案件及時(shí)向市醫(yī)保進(jìn)行推送，實(shí)現(xiàn)了案件信息互聯(lián)互通，也為追回醫(yī)?；饡惩ㄇ?、賦能社會(huì)治理發(fā)揮了顯著作用。

“醫(yī)?；鹱穬敼ぷ饔兄诰S護(hù)基金安全，提高基金使用效率，促進(jìn)社會(huì)公平正義。浦東法院通過(guò)對(duì)本起案件的裁判，對(duì)我們?nèi)绾胃玫匦惺棺穬敊?quán)進(jìn)行了示范和指引?！标惔罂烧f(shuō)，“浦東新區(qū)人社局作為法定職能機(jī)關(guān)，責(zé)無(wú)旁貸地肩負(fù)有效推動(dòng)醫(yī)?；鹱穬斍袑?shí)保障全體參保人權(quán)益的重任。接下來(lái)，希望能和相關(guān)職能部門(mén)持續(xù)探討非訴源頭化解工作機(jī)制的構(gòu)建，除通過(guò)法律途徑起訴追償外，在社會(huì)輿論方面加大依法合規(guī)使用醫(yī)?；鸬恼嫘麄?，以期更加高效地推動(dòng)醫(yī)?；鹱穬敼ぷ鬟M(jìn)一步開(kāi)展?！?/p>

法官說(shuō)法

▲本案審判長(zhǎng)、主審法官、浦東法院副院長(zhǎng) 毛海波

當(dāng)事人要理性選擇糾紛化解的方式

在機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛、健康權(quán)糾紛等涉第三人責(zé)任侵權(quán)案件中，都有可能存在醫(yī)?；鹣刃袎|付的情況?！吨腥A人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。但在實(shí)踐中，醫(yī)?；鹱坊乇壤邢蕖?/p>

我們期待通過(guò)本案的審理和判決進(jìn)一步明晰醫(yī)?；鹱穬敊?quán)利主體、責(zé)任主體、追償范圍等，為今后同類(lèi)案件的裁判起到指引作用。我們也期待相關(guān)當(dāng)事人能夠?qū)︶t(yī)?；鹱穬?shù)乃痉ㄕJ(rèn)定、裁判方向等有更為明確的預(yù)期，從而可以理性選擇糾紛化解的方式。

下一階段，浦東法院也將嘗試進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)?；鹱穬敼ぷ餍畔⑼▓?bào)共享機(jī)制、非訴源頭治理機(jī)制的體系化構(gòu)建，有效提升追償效率，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，努力形成醫(yī)保基金先行支付錢(qián)款應(yīng)當(dāng)依法返還的社會(huì)共識(shí)。

代表點(diǎn)評(píng)

張丹丹

上海市人大代表、上海電機(jī)學(xué)院副教授、上海東方社會(huì)工作事務(wù)所副總干事（兼）、民盟盟員

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是老百姓的“救命錢(qián)”。我們希望法院能夠繼續(xù)探索醫(yī)保基金追償?shù)捏w制機(jī)制，維護(hù)醫(yī)保基金安全，為實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的民生承諾提供堅(jiān)實(shí)保障。

林莉

上海市人大代表、中國(guó)船級(jí)社上海規(guī)范研究所結(jié)構(gòu)安全首席

今天是一堂生動(dòng)的“法治課”，讓社會(huì)公眾都能夠樹(shù)立起醫(yī)?；饝?yīng)當(dāng)有效追回的意識(shí)，也為后續(xù)達(dá)成行業(yè)共識(shí)、促進(jìn)同類(lèi)糾紛自行和解處理提供了參照。

趙學(xué)義

上海市人大代表、上海市伊斯蘭教協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、松江清真寺教長(zhǎng)

醫(yī)?；鹱穬旉P(guān)系到老百姓的切身利益和醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展，要實(shí)現(xiàn)追償效率高離不開(kāi)多部門(mén)的通力合作，希望相關(guān)部門(mén)和單位與醫(yī)保中心建立健全追償長(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)維護(hù)投保人權(quán)益。

線(xiàn)索提供丨陸家嘴法庭

本文作者丨陳衛(wèi)鋒、宋麗敏

本版攝影丨徐靜文

責(zé)任編輯丨陳衛(wèi)鋒

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