上海
這是達(dá)醫(yī)曉護(hù)的第5431篇文章
前段時(shí)間，我們碰到了這樣一位家長(zhǎng)，我們暫時(shí)稱(chēng)呼他為小王。
小王一年前在單位體檢中測(cè)出了幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）陽(yáng)性，經(jīng)過(guò)規(guī)范的治療，再次檢測(cè)結(jié)果轉(zhuǎn)陰了。前段時(shí)間，小王在網(wǎng)上沖浪，發(fā)現(xiàn)了一款幽門(mén)螺旋桿菌試紙，他迅速下單給自己做了檢測(cè)，令人高興的是，結(jié)果為陰性。于是他讓家里人都一起來(lái)做個(gè)檢測(cè)，這不測(cè)不要緊一測(cè)嚇一跳，自家6歲的兒子居然測(cè)出來(lái)陽(yáng)性，于是他焦急地跑來(lái)問(wèn)我們：
問(wèn)：“兒童感染了幽門(mén)螺旋桿菌，要不要?dú)⒕俊?/strong>
答：首先，藥師要指出的是：自己用網(wǎng)購(gòu)試紙檢測(cè)幽門(mén)螺旋桿菌的準(zhǔn)確率并不高。目前市面上的試紙采用的是牙垢檢測(cè)，檢測(cè)口腔中是否含有尿素酶，因?yàn)橛拈T(mén)螺旋桿菌可以產(chǎn)生活性很強(qiáng)的尿素酶，分解尿素產(chǎn)生NH3和CO2，通過(guò)試劑檢驗(yàn)NH3就可以確定是否有幽門(mén)螺桿菌感染。但口腔內(nèi)的很多細(xì)菌都可以產(chǎn)生尿素酶，不一定和幽門(mén)螺旋桿菌有關(guān)，這就導(dǎo)致了假陽(yáng)性的產(chǎn)生，因此，網(wǎng)購(gòu)試紙自測(cè)的方式并不靠譜。
問(wèn)：幽門(mén)螺旋桿菌有哪些“靠譜”的檢測(cè)方式？
答：幽門(mén)螺旋桿菌檢測(cè)方法包括侵入性和非侵入性?xún)深?lèi)。
侵入性方法依賴(lài)胃鏡檢查及胃黏膜組織活檢，包括快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）、胃黏膜組織切片染色和胃黏膜Hp培養(yǎng)、核酸檢測(cè)等。非侵入性檢測(cè)方法包括13C/14C-尿素呼氣試驗(yàn)、糞Hp抗原檢測(cè)和血清Hp抗體檢測(cè)等。在這些檢查中，幽門(mén)螺旋桿菌的金標(biāo)準(zhǔn)是胃粘膜Hp培養(yǎng)。對(duì)于兒童，除非必要，我們一般推薦非侵入性的13C-尿素呼氣試驗(yàn)或糞Hp抗原檢測(cè)用于檢測(cè)幽門(mén)螺旋桿菌。
Tips
除了血清抗體檢查，其他檢查前均需停質(zhì)子泵抑制劑2周以上、停抗菌藥物和鉍劑4周以上。
問(wèn)：兒童有必要做幽門(mén)螺旋桿菌檢測(cè)嗎？檢測(cè)出陽(yáng)性必須要根治治療嗎？
答：幽門(mén)螺旋桿菌感染是人類(lèi)常見(jiàn)的慢性感染之一，有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)兒童幽門(mén)螺旋桿菌感染率為29%～64%，其中12歲以上兒童感染率超過(guò)50%。盡管兒童是幽門(mén)螺旋桿菌的易感人群，但由于目前尚無(wú)足夠臨床數(shù)據(jù)及證據(jù)顯示幽門(mén)螺旋桿菌感染與中耳炎、牙周疾病、食物過(guò)敏、特發(fā)性血小板減少性紫癜及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩有關(guān)，同時(shí)兒童感染后發(fā)生嚴(yán)重疾病的概率低、可選擇的藥物種類(lèi)少、對(duì)藥物不良反應(yīng)耐受差、感染根除后再感染率高、根除治療獲益有限，對(duì)于14歲以下的兒童，我國(guó)目前相關(guān)的指南和共識(shí)一般不建議常規(guī)檢測(cè)幽門(mén)螺旋桿菌，臨床檢查的目的也不是檢測(cè)幽門(mén)螺旋桿菌感染的存在，而是尋找潛在病因。
只有當(dāng)存在以下幾種情況時(shí)才會(huì)考慮進(jìn)行檢測(cè)，是否需要根除治療也要具體情況具體分析：
(1)消化性潰瘍患兒需要行Hp檢測(cè)和根除治療；
(2)胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤患兒需要行Hp檢測(cè)和根除治療；
(3) 慢性胃炎患兒需要行Hp檢測(cè)和根除治療；
(4)一級(jí)親屬中有胃癌的兒童可以行Hp檢測(cè)，是否需要Hp根除治療，需綜合評(píng)估；
(5)不明原因的難治性缺鐵性貧血患兒需要行Hp檢測(cè)和根除治療；
(6) 慢性免疫性血小板減少性紫癜（ITP）患兒建議行Hp檢測(cè)和根除治療；
(7) 計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥（包括低劑量阿司匹林），若存在高危因素則要Hp檢測(cè)和根除治療；
(8) 有反復(fù)腹部不適、惡心、嘔吐、打嗝、噯氣等消化道癥狀的患兒可以行Hp檢測(cè),建議先用非侵入性方法檢測(cè)Hp。
(9) 家長(zhǎng)有強(qiáng)烈意愿的，可以行Hp檢測(cè)，可以先用非侵入性方法檢測(cè)Hp。
像前文提到的小王的兒子，通過(guò)問(wèn)詢(xún)，我們發(fā)現(xiàn)小朋友并沒(méi)有消化道不適癥狀，平時(shí)能吃能睡、活蹦亂跳，因此我們不推薦他常規(guī)性地給小朋友進(jìn)行幽門(mén)螺旋桿菌檢測(cè)。
問(wèn)：兒童根治幽門(mén)螺旋桿菌感染的治療方案有哪些？
答：目前兒童根治幽門(mén)螺旋桿菌的一線方案是基于胃黏膜培養(yǎng)結(jié)果的個(gè)體化三聯(lián)治療方案，即質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗菌藥物，療程為14d。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示，個(gè)體化三聯(lián)治療結(jié)果對(duì)于兒幽門(mén)螺旋桿菌的根除率達(dá)到97.7%~99.0%。
抗菌藥物耐藥問(wèn)題也是影響治療效果的一大因素。對(duì)于無(wú)法獲得區(qū)域性耐藥數(shù)據(jù)或在兒童克拉霉素耐藥率>15%的地區(qū)，若無(wú)法獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果或藥敏試驗(yàn)顯示克拉霉素和甲硝唑均耐藥的情況下，不推薦含有克拉霉素的三聯(lián)療法作為一線治療方案。<6歲患兒，幽門(mén)螺旋桿菌根除應(yīng)嚴(yán)格把握指征；≥6歲患兒應(yīng)首選含有阿莫西林和甲硝唑的含鉍四聯(lián)療法作為一線治療方案，療程14 d。
兒童幽門(mén)螺旋桿菌根除治療具體可使用的藥物如表1所示。
表1 兒童幽門(mén)螺旋桿菌根除治療可用的口服治療藥物劑量及用法
注：阿莫西林半衰期短，分2次口服時(shí)盡量每12小時(shí)口服1次，有條件者也可分3或4次口服
Q & A
Q1：青霉素過(guò)敏的兒童怎么進(jìn)行根除治療？
阿莫西林是幽門(mén)螺旋桿菌根除治療方案中的重要藥物，但存在一定的過(guò)敏率。對(duì)于青霉素過(guò)敏的兒童，如果藥敏試驗(yàn)提示克拉霉素和甲硝唑均敏感，一線治療首選三聯(lián)療法（質(zhì)子泵抑制劑+克拉霉素+甲硝唑），療程14d。如果藥敏試驗(yàn)提示克拉霉素耐藥、甲硝唑耐藥、克拉霉素和甲硝唑均耐藥或無(wú)法獲得藥物敏感試驗(yàn)的情況下，對(duì)于≥6歲患兒，一線治療方案首選含鉍四聯(lián)療法（質(zhì)子泵抑制劑+克拉霉素+甲硝唑+鉍劑），療程14d。
Q2：吃益生菌對(duì)幽門(mén)螺旋桿菌治療有用嗎？
益生菌清除幽門(mén)螺旋桿菌的能力有限，但在一定程度上可以減少細(xì)菌定植量，同時(shí)也可以減少腹瀉等治療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。但由于目前已發(fā)表的各項(xiàng)研究異質(zhì)性比較大，使用的菌株種類(lèi)、劑量、使用時(shí)機(jī)和療程均不一致，因此歐洲/北美兒童胃腸肝病營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南不建議在幽門(mén)螺旋桿菌根除治療過(guò)程中常規(guī)加用益生菌。
Q3：鉍劑會(huì)不會(huì)對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育造成影響？
目前臨床上使用的鉍劑是不易溶解的無(wú)機(jī)鹽，全身吸收少（<1%），且用于根除幽門(mén)螺旋桿菌的鉍劑劑量小，一般不會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)中毒。隨著抗菌藥物耐藥率的不斷升高，多個(gè)指南均推薦對(duì)于無(wú)法獲得藥敏結(jié)果或克拉霉素耐藥、甲硝唑耐藥情況下，對(duì)于≥6歲患兒，含鉍的四聯(lián)療法可以作為一線治療方案。
Q4：如何評(píng)估根除治療的效果？
目前各個(gè)指南均推薦在根除治療至少4周以后，即使癥狀消失也需要對(duì)幽門(mén)螺旋桿菌是否根除進(jìn)行評(píng)估。符合下述3項(xiàng)之一者可判斷為幽門(mén)螺旋桿菌根除：
(1) 13C-尿素呼氣試驗(yàn)陰性；
(2) 糞Hp抗原檢測(cè)陰性；
(3) 基于胃竇、胃體2個(gè)部位取材的RUT均陰性。
Q5：防患于未然，如何避免兒童感染幽門(mén)螺旋桿菌？
由于幽門(mén)螺旋桿菌主要通過(guò)糞-口和口-口途徑傳播，因此切幽門(mén)螺旋桿菌的傳播途徑可以減少其感染的機(jī)會(huì)，我們提倡使用公筷、公勺和分餐進(jìn)食，避免咀嚼喂食嬰幼兒，并且做好食物、水和餐具的消毒工作。保證合理作息和飲食習(xí)慣，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，提高身體免疫力。另外，為了青少年兒童的健康，建議家庭中同住的成年幽門(mén)螺旋桿菌感染者，在無(wú)禁忌證的情況下，積極根除幽門(mén)螺旋桿菌，以家庭為單位防控幽門(mén)螺旋桿菌感染。
參考文獻(xiàn)
1.《中國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染防控》白皮書(shū)（2023）
2.《中國(guó)兒童幽門(mén)螺桿菌感染診治專(zhuān)家共識(shí)（2022）》
作者：浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院
撰寫(xiě)：謝瑞
審核：王建平 施政
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