一、基本案情

當事人：君審當事人，女，1982年出生，于2020年9月向TK保險公司投保"泰康樂惠健康(2020)重大疾病保險"，保額10萬元，涵蓋脊髓小腦變性癥等重疾責任。

保險事故：2023年9月，君審當事人因行走不穩(wěn)就診，經山東大學第二醫(yī)院、首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院確診為"多系統(tǒng)萎縮-小腦型"（臨床表現(xiàn)為小腦萎縮、共濟失調）。申請理賠時，保險公司以"未完全符合合同定義條件"為由拒賠。

爭議焦點：

"多系統(tǒng)萎縮-小腦型"是否符合合同約定的"脊髓小腦變性癥"理賠標準？

保險公司對疾病定義的限制條款是否有效？

二、雙方主張

原告（君審當事人）：

醫(yī)學診斷相符：醫(yī)院確診的小腦萎縮、共濟失調癥狀與合同定義的"脊髓小腦變性癥"核心特征一致。

條款限制無效：保險公司通過格式條款增設"自主生活能力完全喪失"等額外條件，未履行提示說明義務，違反《健康保險管理辦法》第二十三條。

被告（TK保險公司）：

未達合同標準：當事人僅滿足"小腦萎縮、共濟失調"癥狀，未達到合同要求的"無法獨立完成三項基本生活活動"等附加條件。

條款明確約定：疾病定義已通過加粗字體提示，投保人應自行理解條款內容。

三、法院判決

山東省壽光市人民法院認為：

格式條款效力不足：

保險公司僅對疾病名稱加粗，未對限制性條件（如生活能力要求）作顯著提示，未盡說明義務，相關限制條款無效。

醫(yī)學實質優(yōu)先：

根據(jù)《健康保險管理辦法》，醫(yī)院診斷的"小腦萎縮、共濟失調"已符合通行醫(yī)學標準，保險公司不得以合同定義差異拒賠。

保險責任范圍認定：

君審當事人疾病符合合同約定的核心特征，增設的額外條件不合理縮小保障范圍。

判決結果：TK保險公司賠付重疾保險金10萬元，并承擔訴訟費用。

四、案例評析

疾病定義的合理邊界：

保險公司可在合同中定義疾病，但增設的理賠條件需與疾病嚴重性相匹配，不得通過技術性條款不當限制責任。

提示說明義務的履行標準：

僅對疾病名稱加粗不足以免責，需對全部限制條件采取彈窗、單獨簽名等有效提示方式。

司法裁判趨勢：

法院傾向于保護被保險人合理期待，當醫(yī)學診斷與合同條款沖突時，以醫(yī)學實質為準。

五、行業(yè)啟示

保險公司：

疾病定義條款需經醫(yī)學專家審核，確保與臨床實踐一致。

優(yōu)化條款提示流程，對限制性內容強制投保人確認。

投保人：

投保時重點關注疾病定義及除外責任條款，要求保險公司逐項說明。

理賠時提供完整病歷，突出疾病與合同核心特征的關聯(lián)性。

監(jiān)管建議：

細化《健康保險管理辦法》中"通行醫(yī)學標準"的執(zhí)行細則，防止保險公司濫用定義權。

六、結語

本案明確了保險公司對疾病定義條款的說明義務邊界，警示行業(yè)避免通過技術性條款損害被保險人權益。對于神經退行性疾病等復雜病例，建議保險公司建立動態(tài)定義調整機制，確保條款與醫(yī)學發(fā)展同步。