一、案件背景

君審當(dāng)事人于2022年6月向RMCC保險公司投保重大疾病保險，保額10萬元。2023年1月，君審當(dāng)事人被診斷為甲狀腺乳頭狀癌（TNM分期I期），行甲狀腺全切術(shù)后申請理賠。R保險公司以"I期甲狀腺癌不屬于合同約定的'惡性腫瘤-重度'"為由拒賠。君審代理當(dāng)事人提起訴訟，主張保險公司未對免責(zé)條款履行說明義務(wù)，應(yīng)依約賠付。

二、爭議焦點

疾病定義條款的性質(zhì)認定

保險合同中將"I期甲狀腺癌"排除在"惡性腫瘤-重度"外的條款是否屬于免責(zé)條款？

保險人的提示說明義務(wù)

保險公司是否對上述條款履行了《保險法》第十七條規(guī)定的提示和明確說明義務(wù)？

格式條款的解釋原則

在條款存在爭議時，是否應(yīng)當(dāng)適用《保險法》第三十條的"有利于被保險人解釋"原則？

三、法院判決及理由

1. 疾病排除條款屬于免責(zé)條款

法院認定，案涉條款將原本符合醫(yī)學(xué)定義的甲狀腺癌（I期）排除在保障范圍外，實質(zhì)上是縮小了保險責(zé)任范圍，屬于免除保險人責(zé)任的條款。

2. 保險公司未盡說明義務(wù)

保險公司提供的投保錄屏（時長僅1分59秒）未顯示對免責(zé)條款的解釋過程，未能證明已履行提示說明義務(wù)。根據(jù)《保險法》第十七條，該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

3. 適用有利解釋原則

法院指出，在保險合同條款存在兩種以上解釋時，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人的解釋。君審當(dāng)事人所患甲狀腺癌符合通常醫(yī)學(xué)定義，應(yīng)當(dāng)納入保障范圍。

判決結(jié)果：保險公司應(yīng)在判決生效后十日內(nèi)賠付保險金10萬元，并承擔(dān)案件受理費。

四、案例啟示

免責(zé)條款的識別與規(guī)制

保險公司通過疾病定義縮小保障范圍的條款可能被認定為免責(zé)條款，需履行嚴格的提示說明義務(wù)。

電子投保的合規(guī)要求

互聯(lián)網(wǎng)保險銷售中，保險公司應(yīng)確保投保流程包含對免責(zé)條款的強制閱讀和說明環(huán)節(jié)，并留存完整證據(jù)。

司法對專業(yè)術(shù)語的審查

法院會對保險條款中的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語進行實質(zhì)性審查，防止保險公司通過技術(shù)性定義不當(dāng)限縮責(zé)任。

五、結(jié)語

本案明確了重大疾病保險中免責(zé)條款的認定標準，強調(diào)了保險人對專業(yè)術(shù)語的解釋義務(wù)。對于消費者而言，投保時應(yīng)特別關(guān)注疾病定義條款；對于保險公司，應(yīng)避免使用過于技術(shù)性的表述縮小保障范圍，確保條款的公平性和透明性。