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壺腹癌,未如實(shí)告知醫(yī)療險(xiǎn),君審廣東法院成功獲賠近10萬元

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一、案件背景

君審當(dāng)事人之子于2023年7月3日通過網(wǎng)絡(luò)平臺向PA保險(xiǎn)公司投保"百萬醫(yī)療險(xiǎn)",被保險(xiǎn)人為君審當(dāng)事人。2023年10月,君審當(dāng)事人被確診為壺腹部腺癌(T2N0M0,IB期),產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用9.3萬余元。保險(xiǎn)公司以"投保前存在未告知的住院記錄"為由拒賠。君審當(dāng)事人遂委托君審提起訴訟,一審、二審法院均判決支持君審當(dāng)事人訴求。


二、爭議焦點(diǎn)

如實(shí)告知義務(wù)的履行標(biāo)準(zhǔn)

投保人未主動披露投保前20天的住院記錄(診斷為菌血癥等),是否構(gòu)成《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定的"故意隱瞞"?

合同解除權(quán)的行使時(shí)效

保險(xiǎn)公司自2024年1月10日知悉解除事由后,未在30日內(nèi)行使解除權(quán),是否導(dǎo)致權(quán)利消滅?

等待期條款的適用爭議

保險(xiǎn)公司主張癌癥癥狀在等待期(30天)內(nèi)已出現(xiàn),該抗辯是否成立?

三、法院裁判要旨

1. 合同解除權(quán)已消滅

法院認(rèn)定,保險(xiǎn)公司委托的公估公司于2024年1月10日出具調(diào)查報(bào)告認(rèn)定投保人未如實(shí)告知,但保險(xiǎn)公司未在30日內(nèi)行使解除權(quán)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條第三款,其解除權(quán)已消滅。

2. 未如實(shí)告知不影響理賠

盡管投保人未告知投保前20天的住院記錄,但:

(1)該次住院診斷(菌血癥等)與壺腹癌無直接因果關(guān)系;

(2)保險(xiǎn)公司持續(xù)收取保費(fèi)至2024年6月,根據(jù)《保險(xiǎn)法司法解釋二》第七條,視為放棄解除權(quán)。

3. 等待期抗辯不成立

壺腹癌確診時(shí)間(2023年10月)距投保日(2023年7月)已遠(yuǎn)超30天等待期,保險(xiǎn)公司未能證明癌癥癥狀在等待期內(nèi)已明確顯現(xiàn)。

四、判決結(jié)果

維持一審判決:保險(xiǎn)公司應(yīng)向君審當(dāng)事人支付醫(yī)療保險(xiǎn)金93,864.84元,并承擔(dān)全部訴訟費(fèi)用。


五、案例啟示

解除權(quán)行使的嚴(yán)格時(shí)效

保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)投保人未如實(shí)告知后,必須在30日內(nèi)作出解除決定,否則不得拒賠。

因果關(guān)系的關(guān)鍵作用

未告知事項(xiàng)需與保險(xiǎn)事故存在直接關(guān)聯(lián),方能影響理賠決定。

持續(xù)收費(fèi)的法律后果

保險(xiǎn)公司在知悉告知瑕疵后仍收取保費(fèi)的,視為認(rèn)可合同效力。

六、結(jié)語

本案明確了人身保險(xiǎn)中如實(shí)告知義務(wù)的合理邊界與合同解除權(quán)的行使規(guī)則。建議保險(xiǎn)公司完善核保流程和時(shí)效管理,消費(fèi)者則應(yīng)如實(shí)回答健康問卷,但無需過度披露無關(guān)病史。


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