作者：閔

抗癌的道路上總是千難萬險，病友們無論是在用靶向治療的，或是在接受化療+免疫聯(lián)合治療的，無不擔心未來的某天腫瘤又開始蠢蠢欲動。

然而就在大家的注意力被腫瘤這個惡魔吸引的同時，卻總會忘記其他疾病可能抓住機會趁虛而入加重病情。

癌癥患者的身體狀況及免疫力都弱于健康人群，加之不少患者都是上了年紀的中老年人群，不僅心腦血管這些中老年常見病會找上門來，一些其他病癥也會在腫瘤的侵蝕下逐步產(chǎn)生。

今天我們就來聊一聊癌癥患者，尤其肺癌患者可能會遇到的兩個隱形殺手——急性肺損傷與急性肺栓塞。

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什么是急性肺損傷和急性肺栓塞？

急性肺損傷（Acute Lung Injury，ALI）：

ALI是指各種直接或間接因素致傷導致的肺泡細胞及毛細血管損傷或凋亡，其誘因包括嚴重燒傷、吸入性損傷、肺炎或感染，乃至其他肺部重大疾?。ū热鏑OVID-19新冠肺炎），發(fā)病后可能誘發(fā)非心源性肺水腫、缺氧和肺不張的癥狀，嚴重者可能發(fā)展演化為急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）。

急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）：

肺栓塞是指因各種內(nèi)源性或者外源性的栓子阻塞肺部動脈或其各級分支血管，從而阻礙肺循環(huán)的一類病理綜合征，臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱等。該病癥發(fā)病隱匿且其危重程度易被錯估。肺血栓栓塞是肺栓塞病例中最為常見的種類，而其之發(fā)病又與深靜脈血栓極具相關性。

這兩種疾病雖然名稱相似，發(fā)病機制與誘因卻大相徑庭。急性肺損傷的重點在于各種原因引起的肺部組織損傷，病理學組織特征表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷，且常伴隨大量炎癥反應；而急性肺栓塞的重點則在于栓塞二字，即肺部動脈被各種原因堵塞，包括血栓、癌栓等，導致肺循環(huán)障礙，造成供血和供氧不足最終導致不良后果。

無論機制如何，這兩種疾病一旦發(fā)病對患者的威脅都是重大的。多年以來ALI一旦發(fā)病，其致死率基本都在40%以上；在美國，APE已經(jīng)逐步成為腫瘤患者第二大致死原因，僅次于腫瘤本身且APE相關死亡率每年還以2.9%的速度在增加[1]。

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怎么發(fā)現(xiàn)它們？

本世紀最初10年約有5.3%的患者在肺部手術后出現(xiàn)肺損傷，其中有3.1%符合ALI/ARDS的特征[2]；放療是一種常用的癌癥治療手段，當采用胸部放療時可能引起放射性肺炎等副作用，發(fā)生率大約在5%~58%，其中3、4級放射性肺炎就有可能伴隨ARDS。

另外靶向藥、化療等藥物有可能引起骨髓抑制，當骨髓抑制較嚴重難以靠輔助藥物改善時，臨床上可能會采用輸血的方式應急處理，而輸血也存在極低的誘發(fā)ALI的可能性，如美國每57000到64000例輸血案例中有1例，但這也可能是由于臨床上缺乏重視從而導致有些案例被漏判，理論上美國的預估發(fā)病率大致在1/1200到1/190000之間[3]。

急性肺栓塞在臨床上更為隱匿，整體而言，根據(jù)既往數(shù)據(jù)，約三分之一的PE患者在開始治療前甚至病癥顯現(xiàn)前就突然死亡，而由PE致死的病例中約有7%的患者在死亡前才被診斷發(fā)現(xiàn)PE，而有59%的病例甚至是在死亡后才被診斷為PE。有數(shù)據(jù)提示癌癥患者確診后的一年內(nèi)APE發(fā)病率從1%上升到3%以上。

由此我們可以看到，ALI由于誘因眾多，實際治療中不易將所有情況考慮周到而錯漏，APE則是因為發(fā)病隱匿，病情又急，時常來不及發(fā)現(xiàn)，所以這兩者都是屬于不易被診斷和發(fā)現(xiàn)的病癥，“隱形殺手”名副其實。那是否代表我們拿它們毫無辦法，完全沒有辦法盡早發(fā)現(xiàn)與診斷呢？答案倒也不是完全束手無策，檢查的方式我們還很熟悉。

首先是影像學檢查，無論是ALI、APE都可通過恰當?shù)挠跋駥W檢查而發(fā)現(xiàn)。從病理組織學角度而言，ALI最嚴重的表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷（Diffuse Alveolar Damage，DAD），可能產(chǎn)生肺泡塌陷，失去正常的肺泡結構。

DAD在不同時期會在CT上展現(xiàn)出相應的影像特征，臨床上可根據(jù)其特征判斷是否發(fā)生急性肺損傷。CT肺動脈造影（Computed tomography pulmonary angiography，CTPA）是當下PE診斷的“金標準”，在過往10年中被廣泛應用于臨床實踐，成功將PE的住院率提到了一倍以上（這里指的是發(fā)現(xiàn)后有治療機會才住院治療）。

其次則是生物標志物，常被作為影像學的補充參考。盡管在臨床研究中常會以血清或者肺泡灌洗液中的炎癥因子（如TNF-α、IL-1β）等評估ALI的發(fā)展與療效情況，但實際診斷中還是以影像以及氧合指數(shù)等為判斷標準，較少檢查炎癥因子。APE因大部分與深靜脈血栓有關，故而可采用D-二聚體、肌鈣蛋白、腦鈉肽（BNP）作為標志物輔助監(jiān)控。

總而言之，對于這兩種病癥，影像學檢查都是必要的且需留心患者是否有缺氧、呼吸不暢等表現(xiàn)。ALI可采用CT檢查，相對容易實現(xiàn)；APE則需要CTPA，臨床上若無對應指征，一般不會給病人檢查，因此更需要留意D-二聚體、肌鈣蛋白、腦鈉肽（BNP）等指標以及患者是否出現(xiàn)胸悶氣短、胸痛咳血等癥狀。

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發(fā)現(xiàn)了該怎么治療呢？

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急性肺損傷的治療方式

目前ALI的主要治療方式包括機械性通氣、抗炎、抗氧化、激素療法及干細胞療法等。

1、眾多機械通氣方案中，肺保護性通氣策略已經(jīng)成為臨床上治療ALI的最常用手段之一，指以小潮氣量為基礎（VT=4~8 mL/kg），輔以肺復張策略，并聯(lián)合采用PEEP的整體通氣方案；

2、糖皮質(zhì)激素可用于治療ALI引發(fā)的炎癥反應，但其使用的最佳時機、劑量以及給藥時間需依靠臨床的經(jīng)驗判斷，否則可能起到反效果；

3、有研究發(fā)現(xiàn)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療ALI患者具有一定療效，不但能夠顯著縮短機械通氣的時間，還可顯著降低180天內(nèi)的死亡率，但不同抗生素的抗菌譜會有差異，因此治療ALI/ARDS患者時需要將藥敏試驗、患者實際病情以及臨床抗感染經(jīng)驗結合再予以給藥。

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急性肺栓塞的治療方式

急性肺栓塞的常規(guī)治療包括抗凝治療、呼吸支持、再灌注治療等，現(xiàn)在還倡導組建多學科肺栓塞團隊聯(lián)合治療以應對病程中可能出現(xiàn)的各種問題。

1、抗凝治療一直是急性肺栓塞治療的重點，尤其是中高?；颊?。臨床上過往通常會選擇皮下給藥，包括低分子肝素等，部分患者也可以口服諸如達比加群、利伐沙班等新興口服抗凝藥，對于無禁忌的高危患者則可選擇手術取栓；

2、常規(guī)的吸氧通氣緩解恢復低氧血癥，若無改善則需考慮將諸如高流量氧療、心臟驟停下的侵入或非侵入式機械通氣作為進一步的供氧方案，同時考慮肺再灌注，另外可選擇血管收縮藥物（如去甲腎上腺素）做備選。

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總結

急性肺損傷與急性肺栓塞，一個是“交際花”，多種誘因都可能導致其發(fā)生，另一個則是“小透明”，發(fā)病急且快，隱匿性極強，甚至部分患者直到去世后才發(fā)現(xiàn)是它作祟，簡直防不勝防，偏偏又容易找上腫瘤患者，各位在護理隨訪過程中可要提高警惕，尤其是身體狀況較差的病友們。

此二者盡管在臨床上已有較長的研究歷史，然而無論是治療方式，還是最終致死率都沒有太多改善，一旦發(fā)病便是重癥，需立刻采取治療，各位不可麻痹大意。

參考文獻

1.Zuin, Marco, et al. "Pulmonary Embolism–Related Mortality in Patients With Cancer." JAMA Network Open 8.2 (2025): e2460315-e2460315.

2. Alam, Naveed, et al. "Incidence and risk factors for lung injury after lung cancer resection." The Annals of thoracic surgery 84.4 (2007): 1085-1091.

3.van den Akker, Tayler A., Zachary M. Grimes, and Mark T. Friedman. "Transfusion-associated circulatory overload and transfusion-related acute lung injury: a review of underreported entities with current updates." American Journal of Clinical Pathology 156.4 (2021): 529-539.